PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKA TENGAH
KomplekPerkantoranPemerintahKabupaten Bangka Tengah

Alamat: Jalan By Pass KOBA KodePos 33181 Telp/ fax. (0718)7362046

BERITA ACARA PEMINJAMAN OBAT

Mohon dipinjamkan kepada kami obat dan bahan habis pakai berikut ini :

No Nama Obat/ Bahan Jumlah Keterangan

1 Endothracheal Tube (ETT) No. 6 1
2 Endothracheal Tube (ETT) No. 6,5 1
3 Endothracheal Tube(ETT) No. 7 1
4 Endothracheal Tube (ETT) No. 7,5 1
5 Endothracheal Tube (ETT) No. 3,5 1
6 Oropharyngeal Airway (OPA) No. 1 1
7 Oropharyngeal Airway (OPA) No. 2 1
8 Oropharyngeal Airway (OPA) No. 3 1
9 Oropharyngeal Airway (OPA) No. 4 1
10 Laryngeal Mask Airway (LMA) No. 1 1
11 Laryngeal Mask Airway (LMA) No. 2 1
12 Laryngeal Mask Airway (LMA) No. 3 1
13 Laryngeal Mask Airway (LMA) No. 4 1
14 Nasopharyngeal Airway ( NPA) 1
15 Hipafix 100 cm 1
16 Selang Oksigen 1
17 Abocath No. 16 1
18 Infus Set Makro 1
19 Catheter foley No. 16 1
20 Urin Bag 1
21 Non Rebreathing Mask Dewasa 1
22 Rebreathing Mask Dewasa 1
23 Suction Tube 14 Fr 1
24 Jackson Rees 1
25 Kassa Box Steril 1
26 Spuit 3 cc 5
27 Spuit 10 cc 4
28 Epinefrin ampul 1
29 Amiodaron ampul 1
30 Lidokain 2 % ampul 1
31 Sulfas Atrofin Ampul 1
32 Handscound Steril No. 7,5 2
33 Masker 10
34 Xylocain Gel 1

Obat yang tersebut diatas akan digunakan untuk kepentingan terselengaranya In House
Training Code Blue RSUD Bangka Tengah, yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : Rabu s.d Kamis/ 11 s.d 12 September 2019

Pukul : 08.30 s.d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan RSUD Bangka Tengah

Demikian nota peminjaman ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Koba, 10 September 2019

Yang Menerima Direktur RSUD Bangka Tengah

……………………………. dr. Yeni Marlina, Sp. PD

NIP. 19770630 200501 2 007