SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

NIP : 19710527 200501 2 008
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina/ Iva
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Putri Satriany
NIP : 19900604 201402 2003
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk 1/ III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Telah Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Satuan Jml. Vol. Jumlah Bukti

NO URAIAN KEGIATAN Tanggal AK
Hasil Kegiatan AK Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 20 0.016 0.032

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tk. Sederhana tiap 10 pasien 1 0.05 0.005

3 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 24 0.04 0.096

4 Melakukan kunjungan visite pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 52 0.02 0.104

LAPORAN PASIEN
5 Melakukan pemullihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 1 0.014 0.0014
1 Juli - 31 Juli 2015

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.02 0

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 8 0.008 0.0064

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 9 0.008 0.0072

9 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan tiap 10 pasien 62 0.01 0.062

10 Membuat catatan medik pasien rawat inap tiap 10 pasien 70 0.02 0.14

11 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 pasien 3 0.02 0.006

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 pasien 3 0.02 0.006

12 Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 4 0.02 0.008

Lap. Visum
13 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.03 0
jadwal jaga
14 Melakukan tugas jaga di tempat/ RS tiap 8 jam 108 0.08 1.08

1.554
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur

dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

19710527 200501 2 008
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

NIP : 19710527 200501 2 008
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina/ Iva
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Putri Satriany
NIP : 19900604 201402 2003
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk 1/ III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Telah Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Satuan Jml. Vol. Jumlah Bukti

NO URAIAN KEGIATAN Tanggal AK
Hasil Kegiatan AK Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 24 0.016 0.0384

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tk. Sederhana tiap 10 pasien 2 0.05 0.010

3 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 17 0.04 0.068
1 AGUSTUS - 31 AGUSTUS 2015

4 Melakukan kunjungan visite pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 47 0.02 0.094

LAPORAN PASIEN
5 Melakukan pemullihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 1 0.014 0.0014

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.02 0

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 7 0.008 0.0056

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 5 0.008 0.004

9 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan tiap 10 pasien 52 0.01 0.052

10 Membuat catatan medik pasien rawat inap tiap 10 pasien 76 0.02 0.152

11 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 pasien 1 0.02 0.002

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 pasien 7 0.02 0.014

12 Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 6 0.02 0.012

Lap. Visum
13 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.03 0
jadwal jaga
14 Melakukan tugas jaga di tempat/ RS tiap 8 jam 108 0.08 1.08

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur

dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

19710527 200501 2 008
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM
NIP : 19710527 200501 2 008
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina/ Iva
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Putri Satriany
NIP : 19900604 201402 2003
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk 1/ III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Telah Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Satuan Jml. Vol. Jumlah Bukti

NO URAIAN KEGIATAN Tanggal AK
Hasil Kegiatan AK Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 21 0.016 0.0336
1 SEPTEMBER - 30 SEPTEMBER 2015
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tk. Sederhana tiap 10 pasien 2 0.05 0.010

3 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 13 0.04 0.052

4 Melakukan kunjungan visite pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 40 0.02 0.080

LAPORAN PASIEN
5 Melakukan pemullihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 1 0.014 0.0014

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.02 0

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 6 0.008 0.0048

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 8 0.008 0.0064

9 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan tiap 10 pasien 46 0.01 0.046

10 Membuat catatan medik pasien rawat inap tiap 10 pasien 70 0.02 0.14

11 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 pasien 1 0.02 0.002

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 pasien 3 0.02 0.006

12 Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 5 0.02 0.01

13 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.03 0 Lap. Visum

14 Melakukan tugas jaga di tempat/ RS tiap 8 jam 115 0.08 1.15 jadwal jaga

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur
dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM
19710527 200501 2 008
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

NIP : 19710527 200501 2 008
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina/ Iva
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Putri Satriany
NIP : 19900604 201402 2003
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk 1/ III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Telah Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Satuan Jml. Vol. Jumlah Bukti

NO URAIAN KEGIATAN Tanggal AK
Hasil Kegiatan AK Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 21 0.016 0.0336

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tk. Sederhana tiap 10 pasien 6 0.05 0.030
1 OKTOBER - 31 OKTOBER 2015

3 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 18 0.04 0.072

4 Melakukan kunjungan visite pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 53 0.02 0.106

LAPORAN PASIEN
5 Melakukan pemullihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 2 0.014 0.0028

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.02 0

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 13 0.008 0.0104

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 7 0.008 0.0056

9 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan tiap 10 pasien 63 0.01 0.063

10 Membuat catatan medik pasien rawat inap tiap 10 pasien 67 0.02 0.134

11 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 pasien 2 0.02 0.004

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 pasien 13 0.02 0.026

12 Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 0 0.02 0

Lap. Visum
13 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.03 0
jadwal jaga
14 Melakukan tugas jaga di tempat/ RS tiap 8 jam 126 0.08 1.26

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur

dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

19710527 200501 2 008
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

NIP : 19710527 200501 2 008
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina/ Iva
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Putri Satriany
NIP : 19900604 201402 2003
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk 1/ III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Telah Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Satuan Jml. Vol. Jumlah Bukti

NO URAIAN KEGIATAN Tanggal AK
Hasil Kegiatan AK Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 28 0.016 0.0448

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tk. Sederhana tiap 10 pasien 7 0.05 0.035
1 NOVEMBER - 30 NOVEMBER 2015

3 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 16 0.04 0.064

4 Melakukan kunjungan visite pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 37 0.02 0.074

LAPORAN PASIEN
5 Melakukan pemullihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 1 0.014 0.0014

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.02 0

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 8 0.008 0.0064

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 3 0.008 0.0024

9 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan tiap 10 pasien 59 0.01 0.059

10 Membuat catatan medik pasien rawat inap tiap 10 pasien 58 0.02 0.116

11 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 pasien 1 0.02 0.002

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 pasien 7 0.02 0.014

12 Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 7 0.02 0.014

Lap. Visum
13 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.03 0
jadwal jaga
14 Melakukan tugas jaga di tempat/ RS tiap 8 jam 115 0.08 1.15

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur

dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

19710527 200501 2 008
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

NIP : 19710527 200501 2 008
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina/ Iva
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Putri Satriany
NIP : 19900604 201402 2003
Pangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk 1/ III b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : RSUD Bangka Tengah

Telah Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

Satuan Jml. Vol. Jumlah Bukti

NO URAIAN KEGIATAN Tanggal AK
Hasil Kegiatan AK Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama tiap 10 pasien 19 0.016 0.0304

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum tk. Sederhana tiap 10 pasien 4 0.05 0.020
1 DESEMBER - 31 DESEMBER 2015

3 Melakukan tindakan darurat medik/ P3K tingkat sederhana tiap 10 pasien 19 0.04 0.076

4 Melakukan kunjungan visite pada pasien rawat inap tiap 10 pasien 48 0.02 0.096

LAPORAN PASIEN
5 Melakukan pemullihan mental tingkat sederhana tiap 10 pasien 1 0.014 0.0014

6 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.02 0

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita tiap 10 pasien 5 0.008 0.0040

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak tiap 10 pasien 4 0.008 0.0032

9 Melakukan catatan medik pasien rawat jalan tiap 10 pasien 47 0.01 0.047

10 Membuat catatan medik pasien rawat inap tiap 10 pasien 68 0.02 0.136

11 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar tiap 10 pasien 1 0.02 0.002

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam tiap 10 pasien 4 0.02 0.008

12 Menguji kesehatan individu tiap 10 pasien 4 0.02 0.008

Lap. Visum
13 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana tiap 10 pasien 0 0.03 0
jadwal jaga
14 Melakukan tugas jaga di tempat/ RS tiap 8 jam 108 0.08 1.08

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koba,
Direktur

dr. Hj. Dede Lina Lindayanti, MKM

19710527 200501 2 008