SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO.001/klinikdrGinting/V/2020

Nama Lengkap : LAMINAH

Tempat, Tgl. Lahir : TRENGGALEK 1 JULI 1959

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : JL.CEMPAKA

Agama : ISLAM

Pendidikan Terakhir : SEKOLAH DASAR

Pekerjaan : WIRASWASTA

Status Perkawinan : KAWIN

Hubungan Keluarga : 1. SUAMI : SARIDI

2. ANAK I : EFA MALIANA

3. ANAK II :

4. ANAK III :

Dengan ini saya sebagai dokter yang mengetahui dan memeriksa jenazah dengan identitas diatas,
adapun tanda-tanda kematian dari pemeriksaan fisik yang ditemukan sebagai berikut :

 KEPALA : - Mata : pupil isokor, midriasis total

RCL / RCTL : --/--

 Bibir : Sianotik

 LEHER : A. Carotis Eksterna : Tidak teraba pulsasi, kuat tekan (-)

 THORAX : - Inspeksi : pergerakkan dinding dada (-)

 Palpasi : Ictus Cordis (-)

 Auskultasi : Bunyi Napas Normal (-), Bunyi Suara jantung I & 2 (-)
 ABDOMEN : - Inspeksi : Perut Membuncit, pergerakkan dinding perut (-)

 Auskultasi : Bising Usus (-)

 EKSTREMITAS : - Akral : Dingin

 Edema : Udem Anasarka

 CRT : > 2”

 EKG : Semua gelombang dalam waktu 1 menit terbaca FLAT. ( EKG terlampir )

Dari hasil pemeriksaan di atas yang saya lakukan maka saya menyimpulkan bahwa yang
bersangkutan telah MENINGGAL DUNIA pada :

 Tanggal : 4 MEI 2020

 Waktu : JAM 12:30 WIT

 Alamat : JL Tuturuga SP 1 (Klinik dr Ginting)

Kiranya dengan Surat Keterangan Kematian ini dapat dipergunakan untuk keperluan sebagai
mana mestinya.

Klinik dr.Ginting, …………….……………………….. 2020

Pemeriksa,

dr……………………