PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Telp. 031-5501071-5501073, Fax. 031-5501164
SURABAYA 60286

DETEKSI RISIKO GANGGUAN PERILAKU-PSIKOSOSIAL-EMOSI PADA

ANAK YANG MENGALAMI PERPISAHAN MATERNAL SELAMA IBU
MENEMPUH PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 DI RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

FORMULIR PERSETUJUAN (ASSENT) (usia 4-10 tahun)

Hallo adik-adik, mau kah adik-adik menjawab

beberapa pertanyaan di bawah ini sebelum memulai
mengisi kuesioner ? Kita hanya ingin menyakinkan
Silahkan Adik bahwa
pilih “Ya” ataujelas
adik-adik “Tidak” dengan Ini
dan mengerti. memberikan
sangat tanda √
pada kolom. mudah kok, tinggal klik “Ya” atau “Tidak”.
No Pertanyaan Ya Tidak
.
1. Apakah Adik mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh
peneliti dan untuk apa penelitian ini ?
2. Apakah Adik mengerti bahwa akan dikirimkan alamat
internet kuesioner untuk diisi ?
3. Jika Adik memiliki pertanyaan atau kekhawatiran, apakah
Adik tahu bahwa Adik bisa bertanya kepada peneliti
kapanpun dan apapun pertanyaannya ?
4. Apakah Adik tahu, jika Adik keberatan untuk mengikuti
penelitian ini, Adik bisa memutuskan untuk tidak
melanjutkan dan meninggalkan penelitian ini.
5. Apakah Adik tahu bahwa informasi tentang Adik akan
disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh tim peneliti ?
6. Apakah Adik ingin bersedia mengikuti penelitian ini ?

Nama lengkap Anak (huruf besar/kapital):

………………………………………………………..…….
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Telp. 031-5501071-5501073, Fax. 031-5501164
SURABAYA 60286

Tanda tangan peneliti:

………………………………………………………………..
Nama lengkap Peneliti:
………………………………………………………………..
Tanggal : ……/….../……. (tanggal/bulan/tahun)

DETEKSI RISIKO GANGGUAN PERILAKU-PSIKOSOSIAL-EMOSI PADA

ANAK YANG MENGALAMI PERPISAHAN MATERNAL SELAMA IBU
MENEMPUH PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1 DI RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

FORMULIR PERSETUJUAN (ASSENT) (usia 11-17 tahun)

 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Telp. 031-5501071-5501073, Fax. 031-5501164
SURABAYA 60286

1. Saya telah diundang untuk berpartisipasi pada penelitian ini.

2. Saya telah mengerti apa yang telah peneliti jelaskan dan untuk apa tujuan
penelitian ini. Jika Saya ada keraguan, Saya memiliki kesempatan untuk bertanya
kepada peneliti dan akan dijawab secara jelas dan menyeluruh.
3. Melalui penelitian ini, Saya akan mengisi kuesioner melalui google form.
4. Saya telah mengerti bahwa informasi tentang Saya akan dijaga kerahasiaanya
dan disimpan dengan baik.
5. Saya telah mengerti bahwa Saya bisa memiliki akses untuk mengubah atau
menghapus data Saya dan Saya bisa menyetujui atau menolak data Saya tersebut
untuk penelitian lebih jauh ketika Saya menjadi dewasa.
6. Saya telah diinformasikan bahwa Saya akan mampu untuk meninggalkan
penelitian ini kapan pun jika Saya ingin tanpa prasangka apapun.
7. Saya setuju menjadi bagian dari penelitian ini.
Nama lengkap Anak (huruf besar/kapital):
………………………………………………………..…….
Tanda tangan peneliti:
………………………………………………………………..
Nama lengkap Peneliti:
………………………………………………………………..
Tanggal : ……/….../……. (tanggal/bulan/tahun)