PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164
SURABAYA 60286

Perjanjian Pernyataan Kerahasiaan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Dr. Ricky Pebriansyah

NIM/NIP : 011918116306

Fakultas/Program Studi/SMF : Kedokteran/Ilmu Kesehatan Anak/IKA

Jabatan : -

Pekerjaan : PPDS-1

Alamat Kantor : RSUD Dr. Soetomo Surabaya

Telepon : 085768226484

Email : dr.ricky_pebrians@yahoo.com

Sebagai peneliti dalam penelitian dengan judul :

Deteksi Risiko Gangguan Perilaku-Psikososial-Emosi Pada Anak yang Mengalami
Perpisahan Maternal Selama Ibu Menempuh Pendidikan Dokter Spesialis-1 di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya.

Dengan ini menyatakan bahwa, saya :

1. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
2. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan, membocorkan kepada siapapun,
segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan
tugas tersebut di atas, dengan cara apapun baik langsung maupun tidak langsung.
3. Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dengan sebenarnya, dalam keadaan
sadar, tanpa dipaksa oleh pihak lain, serta penuh rasa tanggung jawab.

Apabila saya lakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di

atas, saya bersedia dituntut dan diberi sanksi sesuai bersedia dituntut dan diberi sanksi
sesuai dengan undang-undang atau hukum yang berlaku.

Dikeluarkan di : Surabaya

Pada tanggal : 30/9/2021

Yang bertanda tangan

dr. Ricky Pebriansyah

 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO
KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164
SURABAYA 60286