Skenario D

Blok 13 Sistem Digestif

Yulia Anggraini 040610010 Riski Nofani 04061001027 Debby Handayani 04061001031 Vengky Utami 04061001095 Chintya Mutiara Sari 04061001102 Widyastuti 04061001116 Fitri Handayani 04061001121 Amrina Rosyada 04061001125 Diyanah 04061001130 Hema Jayabalan 04061001136 Tengku Nuraihan Zafirah 04061001142 Mohd. Nasir bin Mohd.Jaafar 04061001144

Scenario D

Bayi 4 bulan, laki-laki, berak berdarah lendir sejak 2 hari yang lalu disertai perut kembung, muntah cairan hijau. Satu hari sebelum BAB darah lendir sampai sekarang, penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saat yang lain tampak tenang. Pemeriksaan fisik : Tampak sakit berat, compos mentis, BB 5 kg, nadi 136 x/m, RR 36 x/m, T 38 C. Keadaan spesifik : Ubun-ubun cekung, turgor kurang Abdomen : I : cembung menyeluruh P : nyeri tekan (-), hepar just palpable,lien tak teraba, defans muscular (-), teraba massa di kuadran kanan atas, ballottement (-) P : timpani A : bising usus meningkat seluruh abdomen, metallic sound (+) Rectal toucher : lendir campur darah warna terang

Pemeriksaan penunjang :
-Laboratorium

Darah rutin Hb : 10,5 mg/dl Ht : 32 % Eritrosit : 4,1 juta LED : 13 mm/jam Leukosit : 14.000/mm3 Diff count : 0/1/0/67/26/6 Trombosit 614.000/mm3 Darah kimia Natrium : 135 mmol/l Kalium : 3,9 mmol/l Clorida : 103 mol/l -Radiologi : BNO : distensi usus (+)

A. Klarifikasi Istilah

Berak berdarah lendir konsistensi feces normal tapi bercampur darah dan lendir Perut kembung abdomen cembung menyeluruh Muntah cairan hijau muntah yang mengandungi cairan empedu Ubun-ubun besar cekung tanda dehidrasi Turgor kurang berkurangnya tegangan jaringan karena berkurangnya darah atau cairan interstitial Defans muscular menegang atau menjadi kakunya otot-otot secara reflex yang mengiringi radang setempat Metallic sound suara seperti bunyi logam akibat obstruksi total

B. Identifikasi Masalah

Bayi 4 bulan laki-laki berak berdarah lendir sejak 2 hari yang lalu disertai perut kembung dan muntah cairan hijau. Sejak 3 hari yang lalu, penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedang pada saat lain dia tampak tenang Pemeriksaan fisik :
Tampak sakit berat Berat badan 5 kg Nadi 136x/m Respiratory rate 36x/m Temperatur 38oC

Keadaan spesifik
Tanda dehidrasi :

Ubun-ubun cekung Turgor berkurang

Abdomen :
Inspeksi : cembung menyeluruh Palpasi : teraba massa di quadran kanan atas Auskultasi : bising usus meningkat, metallic sound(+)

Rectal toucher lendir campur darah warna terang

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :

Darah rutin

Hb : 10.5mg/dl anemia Ht : 32% Eritrosit : 4.1 juta LED : 13mm/jam Leukosit : 14.000/mm3 leukositosis Diff count : 0/1/0/67/26/6 Trombosit : 614.000/mm3 trombositosis Na : 135 mmol/l K : 3.9 mmol/l Cl : 103 mmol/l

Darah kimia

Radiologi
BNO : distensi usus (+)

C. Analisis Masalah

Bagaimana anatomi, fisiologi dan histology GIT bayi 4 bulan ? Anamesis Berak berdarah lendir Etiologi Mekanisme Hubungan Dampak Perut kembung Etiologi Mekanisme Hubungan Dampak Muntah cairan hijau Etiologi Mekanisme Hubungan Dampak Rewel dan menangis tiba-tiba Etiologi Mekanisme Hubungan Dampak Anamesis tambahan

Pemeriksaan fisik
Interpretasi pemeriksaan fisik dan mekanisme Pemeriksaan fisik tambahan

Diffrential diagnosis Pemeriksaan penunjang

Interpretasi pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang

Diagnosis kerja Penatalaksaanaan Prognosis dan komplikasi Indikasi rawat inap Kompetensi doctor umum

D. Hipotesis

Bayi 4 bulan, laki-laki, mengalami berak berdarah lendir akibat obstruksi Lower GIT ec. Suspect intususepsi disertai dehidrasi ringan sedang.

E.Sintesis
1.Anatomi dan fisiologi GI
Diagram sistem pencernaan Kelenjar ludah Parotis Submandibularis (bawah rahang) Sublingualis (bawah lidah) Rongga mulut Tekak / Faring Lidah Kerongkongan / Esofagus Pankreas Lambung Saluran pankreas Hati Kantung empedu Usus dua belas jari (duodenum) Saluran empedu Usus tebal / Kolon Kolon datar (tranverse) Kolon naik (ascending) Kolon turun (descending) Usus penyerapan (ileum) Sekum Umbai cacing Poros usus / Rektum Anus

ANATOMI DAN FISIOLOGI REGIO KUADRAN KANAN ATAS & EPIGASTRIUM

Empat Regio Abdomen

Right upper quadrant : liver , gallbladder, pylorus , duodenum , pancreas(head) , right kidney , hepatic flexure of colon Left upper quadrant : liver (left lobe ), spleen , stomach, pancreas (body tail), left kidney, splenic flexure of colon Right lower quadrant : cecum , appendix , ascending colon, small intestine , right ovary and tube Left lower quadrant : sigmoid colon, descending colon, small intestine, left ovary and tube

Sembilan regio abdomen

1 Right hypochondrial : liver , gallbladder, right kidney, hepatic flexure of colon 2. right lumber : ascending colon, jejunum, right kidney 3. right iliac : cecum appendix , right ovary and tube 4. Epigastric : liver (left lobe), pylorus, duodenum , transverse colon, the head and body of pancreas 5. umbilical : duodenum , jejunum , ileum , mesentery abdominal aorta, lymph node omentum 6. hypogastric : bladder, womb , ureter 7. Left hypochondrial : spleen stomach, splenic flexure of colon, pancreas (tail part ), left kidney 8. left lumber : descending colon, jejunum , ileum 9. left iliac : sigmoid colon, left ovary and tube

2.Anamnesis a.Berak berdarah

b.Perut kembung i.Etiologi

Pada kasus akibat udara berlebihan Gas masuk ke GIT lewat 3 sumber berbeda Udara yang ditelan Berdifusi dari darah ke dalam GIT CO2 dalam jumlah cukup banyak juga sering timbul akibat reaksi antara cairan lambung yang asam dan bikarbonat dalam cairan pankreas Gas-gas yang masuk ke usus halus akan dialirkan ke usus besar dan dikeluarkan dalam bentuk flatus sisanya diabsorbsi melalui mukosa usus

ii.mekanisme

c.Muntah cairan hijau i.etiologi

Peningkatan tekanan intra abdomen akibat obstruksi usus akibat akumulasi cairan dan gas pada bagian proksimal usus yang mengalami intususepsi.

ii.mekanisme

iii.Dampak :

asidosis metabolic dehidrasi

d.Anak menangis dan rewel

f.Anamnesis tambahan

Apakah didahului diare Perubahan jenis makanan menjadi padat Riwayat di pijat Imunisasi polio oral rotavirus Sanitasi lingkungan Berat badan sebelumnya / berat badan lahir Riwayat penyakit sebelumnya ( gastoentritis)

3.Pemeriksaan fisik

Tampak sakit berat Demam infeksi(strangulasi), gangrene dan infark Ubun-ubun cekung dehidrasi Turgor kurang dehidrasi Cembung menyeluruh obstruksi(akumulasi cairan) Bising usus meningkat peningkatan motilitas usus Metallic sound ileus obstruksi total

metalic sound pada ileus mekanik. hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi.Peningkatan peristaltic dilakukan sebagai upaya untuk mengatasi obstruksi menghasilkan nyeri kolik. obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang

Teraba massa di kuadran kanan atas dance sign,khas pada intususepsi ileo-colica BAB lendir dan warna darah terang obstruksi Pemeriksaan fisik tambahan : Dance sign : Pada kuadrant kanan atas abdomen teraba massa sedangkan pada quadrant kanan bawah teraba kosong

4.DD

5.Pemeriksaaan penunjang

Pemeriksaan penunjang lainnya :

USG : untuk melihat nekrosis. terdapat donnut sign appearance, pseudo kidney sign Barium enema(sebagai koreksi di meja operasi) : memasukkan barium cair atau gas ke dalam colon melalui rectum BNO 3 posisi : peningkatan air-fluid level, sausage sign

6.Diagnosis kerja

Definisi

Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk disebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussuscepturn dinamakan intussuscipiens . Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intussusception.

 Etiologi

90% idiopatik Pembesaran limfe nodus Pertumbuhan di usus halus atau colon(polyp atau tumor) Adhesions(scar like tissue) Meckel divertikulum Hipertrofi peyer patches Scar bekas surgery pada usus halus atau colon Benda asing Infeksi virus,parasit Menerima imunisasi rotavirus oral(namun skrg kecil kemungkinan karena telah ditarik dari pasaran tahun 1999) Diare kronik

Epidemiologi

1,5 - 4 kasus per 1000 kelahiran hidup Sebagian besar terjadi pada usia 3-12 bulan Lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita dengan ratio(3:2)

Faktor resiko

Pemberian makanan padat terlalu dini Anak yang baru belajar makan Bayi Laki-laki Riwayat gastroenteritis dan URTI

Tipe

Intususepsi Ileoilei : melibatkan hanya usus halus Intususepsi Colocolic : berkembang hanya di colon,sigmoid dan rectum Intususepsi Ileocolica : melibatkan baik di usus halus maupun usus besar (paling sering), ileum berintususepsi ke dalam caecum.

Manifestasi klinis

Tidak dapat flatus Muntah hijau dehidrasi buang air besar berupa lendir dan darah tidak dapat defekasi meteorismus tachycardia teraba masa di abdomen berbentuk sausage pallor sweating - activation of sympathetic system abdominal pain - later peritoneal signs develop and fever appears,bayi yang mengalami sakit perut biasanya akan menarik lututnya ke dadanya saat menangis pembesaran abdomen dengan suara yang dapat diauskultasi yang berakhir dengan silent

Patogenesis & patofisiologi

7.Penatalaksanaan

Supportif Penderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Intravenous fluids and electrolyte Rehidrasi ringer dekstrose/NaCl 0,9 %/RL=20cc/kgBB Non surgery (dilakukan di meja bedah untuk koreksi) barium enema : memasukkan barium cair atau gas ke dalam colon melalui rectum. Pneumatic,memompakan udara ke dalam rectum dan colon via insufflations device.tekanan yang ditargetkan antara 80-120 mmHg.dianjurkan untuk melakukan 2 kali pneumatic dengan interval 45-60 menit jika tidak berhasil dilakukan operasi

Pembedahan Indikasi: peritonitis Perforasi Telah berlangsung lama(>24 hari) Ada masalah yang berhubungan dengan patologi,seperti : meckel divertikulum,polyps benda asing dll Tindakan dengan enema gagal Prabedah Mengatur peristaltik usus yang efisien berlangsung selama 4-24 jam sampai saatnya penderita siap untuk operasi. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. Antibiotik diberikan sebelum pembedahan

Surgery Sesegera mungkin dalam 24 jam Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi. Ada 2 pilihan : Menarik usus yang terintususepsi kembali ke tempatnya Ileostomi,dilakukan bila telah ada kerusakan Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus

Pasca bedah
Pada tindakan operatif dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan tersebut mengandung banyak bahan-bahan digestif yang sangat diperlukan. Tindakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pemberian makanan lewat intravena tetap diberikan sampai fungsi ususnya kembali normal Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari pasca bedah. Bahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Gambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 4-5 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting.

8.Prognosis

Sebagian sembuh jika treatment dimulai dalam 24 jam pertama dengan 1-2 % anak-anak yang meninggal Jika telah strangulasi(Strangulated obstruction : sumbatan disertai gangguan aliran darah sehingga timbul nekrosis, gangren dan perforasi) angka kematian tersebut 31% Jika tidak dilakukan pembedahan 5-10% dapat terjadi rekurensi Resiko terjadinya rekurensi setelah pneumatic sebesar 3-4 % dalam waktu 24 jam Jika tidak diobati kematian dalam 3-5 hari Bisa kambuh kembali

Komplikasi

Nekrosis jaringan usus Peritonitis karena perforasi Sepsis Syok hipovolemik Kematian

9.Kompetensi dokter umum dan Rujukan

KOMPETENSI: 3B

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan (ex: lab sederhana dan x-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberikan terapi awal, serta merujuk ke spesialis yang relevan (untuk kasus gawat darurat)
Rujukan : Spesialis bedah anak