PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO

Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Telp. 031-5501071-5501073, Fax. 031-5501164
SURABAYA 60286

LEMBAR PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : tahun
Alamat :

Sebagai orang tua / pengasuh dari :

Nama :
Umur : tahun ; Jenis kelamin : laki-laki / perempuan
Alamat :

Dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai subjek penelitian

dengan judul penelitian:
“Deteksi Risiko Gangguan Perilaku-Psikososial-Emosi pada Anak yang Mengalami
Perpisahan Maternal Selama Ibu Menempuh Pendidikan Dokter Spesialis-1 di RSUD Dr.
Soetomo Surabaya”

Demikian pernyataan pengunduran diri ini saya sampaikan dengan penuh

kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya, 2021

Yang membuat pernyataan

(...........................................)

Peneliti Saksi

Ricky Pebriansyah, dr. (......................................)