CHECKLIST PENGAWASAN PENYIMPANAN OBAT

INSTALASI FARMASI RSUD PASANGKAYU

BULAN/TAHUN :

MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
NO. KETENTUAN
DEP1 DEP2 GDG DEP1 DEP2 GDG DEP1 DEP2 GDG DEP1 DEP2 GDG DEP1 DEP2 GDG
1 Obat LASA disimpan terpisah/diselingi dengan obat lain (tidak
disimpan berdekatan)
2 Obat LASA diberi stiker LASA dengan tulisan nama obat yang jelas
pada setiap kotak penyimpanan obat
3 Obat LASA ditulis dengan menggunakan sistem TallMan Letter
4 Obat High Alert diberi stiker yang bertuliskan "HIGH ALERT DOUBLE
CHECK" di setiap kemasan obat
5 Obat High Alert dipisahkan dari obat lain dengan ditempatkan di
dalam lemari/wadah yang diberi garis berwarna merah
6 Vaksin dan obat lain yang tidak stabil pada suhu ruangan disimpan di
dalam lemari pendingin dengan suhu sesuai
7 Lemari khusus OKT harus selalu dalam keadaan terkunci
8 Kunci lemari OKT dipegang oleh Apoteker Penanggungjawab atau dua
petugas berbeda yang dikuasakan
9 Pengisian form checklist temperature dan kelembaban rutin dilakukan
pada pagi dan sore hari
10 Tempat penyimpanan obat dilarang digunakan untuk menyimpan
barang lain selain obat
PARAF, TGL DAN NAMA PENGAWAS

Keterangan:
Isi dengan tanda checklist (√) bila sesuai dengan ketentuan
Isi dengan tanda silang (X) bila tidak sesuai dengan ketentuan
 CHECKLIST PENGAWASAN PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI
INSTALASI FARMASI RSUD PASANGKAYU

BULAN/TAHUN :

MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3 MINGGU KE-4 MINGGU KE-5
NO. KETENTUAN
T IGD EB CB EB HD EB A T IGD EB CB EB HD EB A T IGD EB CB EB HD EB A T IGD EB CB EB HD EB A T IGD EB CB EB HD EB A
1 Ketersediaan kartu stok
2 Ada penggunaan obat dan/ alat kesehatan
3 Kartu stok diisi setiap ada penggunaan
4 Kesesuaian stok fisik dengan kartu stok
Troli dalam keadaan terkunci (hanya untuk troli
5
emergensi IGD)

6
No. Seri Kunci (hanya untuk troli emergensi IGD)
PARAF, TGL DAN NAMA PENGAWAS

Keterangan:
T IGD : Troli Emergensi IGD
EB CB : Emergency Bag Code Blue
EB HD : Emergency Bag Hemodialisa
EB A : Emergency Bag Ambulance
Isi dengan tanda checklist (√) bila sesuai dengan ketentuan
Isi dengan tanda silang (X) bila tidak sesuai dengan ketentuan
 CHECKLIST PENGAWASAN PENYIMPANAN OBAT (2/2)
INSTALASI FARMASI RSUD PASANGKAYU

BULAN/TAHUN :
Keterangan: KETENTUAN
6 7 8 9 10

(√) bila sesuai dengan

ketentuan, (X) bila Vaksin dan obat lain yang tidak stabil pada Kunci lemari OKT dipegang oleh Apoteker Pengisian form checklist temperature dan Tempat penyimpanan obat dila
tidak sesuai dengan suhu ruangan disimpan di dalam lemari Lemari OKT dalam keadaan terkunci Penanggungjawab atau dua petugas kelembaban rutin dilakukan pada pagi dan digunakan untuk menyimpan bara
ketentuan
pendingin dengan suhu sesuai berbeda yang dikuasakan sore hari selain obat

Minggu ke-1 Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2

Catatan

Minggu ke-2 Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2

Catatan

Minggu ke-3 Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2

Catatan

Minggu ke-4 Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2

Catatan

Minggu ke-5 Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2 Gudang Depo 1 Depo 2

Catatan
 CHECKLIST PENGAWASAN OBAT EMERGENSI (2/2)
INSTALASI FARMASI RSUD PASANGKAYU

BULAN/TAHUN :
Keterangan: KETENTUAN
3 4 5
(√) bila sesuai dengan TGL, PARAF & NAMA
ketentuan, (X) bila ADA PENGONTROLAN SETIAP HARI DARI PETUGAS FARMASI TROLI IGD DALAM APT
tidak sesuai dengan NO SERI KUNCI TROLI
ketentuan
KEADAAN IGD
Emergency Bag Code Emergency Bag TERKUNCI
Troli Emergensi IGD Emergency Bag HD
Blue Ambulance
Minggu ke-1

Catatan

Minggu ke-2

Catatan

Minggu ke-3

Catatan

Minggu ke-4

Catatan

Minggu ke-5

Catatan