STANDAR

PENCEGAHAN
OPERASIONAL
PROSEDUR
KEJADIAN BBLR

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah

bayi yang lahir dengan berat kurang dari 2500
gram, tanpa memandang usia kehamilan. BBLR
dibedakan menjadi dua bagian: pertama BBLR
1. PENGERTIAN
sangat rendah bila berat lahir kurang dari 1500
gram, dan kedua BBLR bila berat lahir antara
1501- 2499 gram. (Berat lahir adalah berat bayi
yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir).
Sebagai acuan langkah – langkah:
1. Pencegahan terjadinya kasus berat badan bayi
lahir rendah (BBLR).
2. TUJUAN 2. Mengidentifikasi masalah yang sering timbul
sebagai penyulit BBLR yaitu hipotermia,
hipoglikemia, hiperbillirubinemia, infeksi atau
sepsis, dan gangguan minum.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No. ...
SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI / 2017
Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM Neglasari/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
1. Buku Pegangan Bagi Tenaga Kesehatan
4. REFERENSI
2. Depkes RI.Dirjen Bina Kesehatan Masyarakat

1. Petugas gizi menerima konsul bumil KEK dan

anemia
5. PROSEDUR
2. Petugas melakukan pengukuran antropometri
3. Petugas menentukan status gizi
 4. Petugas melakukan konseling gizi
5. Petugas memberikan kesempatan klien untuk
bertanya
6. Petugas menentukan kunjungan ulang pada
klien
7. Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan
8. Petugas mendiskusikan hasil kegiatan
1. P2M
2. KIA
6. UNIT TERKAIT
3. PROMKES
4. FARMASI

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
PEMBERIAN VITAMIN A
OPERASIONAL
PROSEDUR
BAYI DAN BALITA

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Pendistribusian Vitamin A merupakan salah satu

kegiatan dari program Pelayanan gizi di
Puskesmas dalam rangka menurunkan prevalensi
1. PENGERTIAN xeropthalmia pada bayi dan balita melalui
kegiatan Posyandu yang ada di wilayah kerja.
Kegiatannya dilaksanakan pada setiap semester
yaitu pada bulan Februari dan Agustus.
Sebagai acuan langkah-langkah untuk
pencegahan dan penanggulangan masalah
2. TUJUAN
xeroftalmia atau gangguan mata akibat
kekurangan Vitamin A.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
DETEKSI DINI XEROFTALMIA
Buku Pegangan Bagi Tenaga Kesehatan
Depkes RI.Dirjen Bina Kesehatan Masyarakat
4. REFERENSI
dengan
HELEN KELLER INDONESIA
JAKARTA 2002

1. Petugas gizi membuat perencanaan kebutuhan

5. PROSEDUR
kapsul vit A dan data sasaran.
 2. Petugas mengajukan permohonan kebutuhan
vitamin A sesuai data sasaran ke bagian
farmasi di Dinas Kesehatan Kota Bandung
3. Petugas menyiapkan kapsul vitamin A.
4. Petugas mendistribusikan kapsul vitamin A ke
posyandu.
5. Petugas memantau kegiatan.
6. Petugas melaporkan hasil kegiatan.
7. Petugas mengolah dan menganalisa laporan
hasil kegiatan.
8. Petugas melakukan Pencatatan dan Pelaporan
hasil kegiatan.
1. FARMASI
6. UNIT TERKAIT 2. KIA
3. PROMKES

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
PEMBERIAN VITAMIN A
OPERASIONAL
PROSEDUR
PADA BUFAS

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Pemberian Kapsul Vitamin A dosis Tinggi (200.000

IU) kepada ibu nifas, sebanyak satu kapsul yang
1. PENGERTIAN diminum setelah melahirkan dan satu kapsul
diminum pada hari berikutnya paling lambat pada
hari ke 42 hari setelah melahirkan.
Sebagai acuan langkah – langkah untuk:
1. Mencegah gangguan penglihatan akibat
2. TUJUAN kekurangan Vitamin A pada Ibu Nifas.
2. Memberikan daya tahan tubuh kepada ibu
nifas dan bayi yang dilahirkan.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
Buku Pegangan Bagi Tenaga Kesehatan
Depkes RI.Dirjen Bina Kesehatan Masyarakat
dengan
4. REFERENSI
HELEN KELLER INDONESIA
JAKARTA, 2002
Buku Pedoman Pemberian Kapsul Vitamin A
1. Petugas gizi membuat Perencanaan kebutuhan
kapsul vit A dan data sasaran
5. PROSEDUR 2. Petugas menyediakan kapsul vitamin A
3. Petugas mendistribusikan kapsul vitamin A ke
posyandu, Poli KIA dan farmasi
 4. Petugas mengumpulkan laporan hasil kegiatan
5. Petugas melakukan pengolahan dan analisa
laporan hasil kegiatan
6. Petugas membuat pencatatan dan Pelaporan
7. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
1. KIA
6. UNIT TERKAIT 2. Promkes
3. FARMASI

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
PEMANTAUAN GARAM
OPERASIONAL
PROSEDUR
BERYODIUM

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Kegiatan Pengetesan Garam dengan Iodina tes

1. PENGERTIAN yang ada di tingkat Rumah Tangga (RT) untuk
mengetahui kadar Iodium.

Sebagai acuan langkah-langkah untuk

Mengetahui kadar Iodium pada garam yang
2. TUJUAN dikonsumsi oleh masyarakat di tingkat RT serta
mensosialisasikan manfaat garam yodium bagi
tubuh dan perlakuan penyimpanan garam.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM

4. REFERENSI Buku Pegangan bagi petugas Gizi Puskesmas

1. Petugas menentukan jumlah sasaran dan

lokasi pemantauan garam beryodium
2. Petugas menyiapkan alat&bahan pemantauan
garam beryodium
3. Petugas melakukan iodinates di posyandu
5. PROSEDUR
dengan sasaran 10 kk dari tiap – tiap rt
4. Petugas mencatat hasil iodinates
5. Petugas menginformasikan hasil kepada KK
hasil iodinates
6. Petugas merekapitulasi dan membuat laporan
 7. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan
1. TP PKK Kecamatan
2. TP PKK Kelurahan
3. Kader
4. Petugas gizi
6. UNIT TERKAIT
5. Penanggung jawab Promkes
6. Ketua RW
7. Ketua RT
8. Warung

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
OPERASIONAL KONSELING GIZI
PROSEDUR

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Kegiatan yang dilakukan di dalam gedung oleh

petugas kesehatan meliputi pemberian
1. PENGERTIAN
konsultasi, penyuluhan gizi dan dietetik pada
pasien puskesmas.

Sebagai acuan langkah-langkah meningkatkan

pengetahuan dan kemampuan pasien dalam
2. TUJUAN memelihara dan meningkatkan status gizi serta
pengaturan diet yang sesuai dengan penyakitnya
untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.

SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.

3. KEBIJAKAN .../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM

Tabel standar baku median WHO-NCHS (BB/U

dan BB/TB), KMS Balita, Bumil dan Lansia, Pita
4. REFERENSI LILA, Buku Register Konseling Gizi, Grafik IMT,
Leaflet Diet, Poster, Lembar Balik, Food Model,
dan ATK
Petugas menyiapkan:
1. Alat timbangan dewasa, timbangan bayi,
microtoise, alat ukur panjang badan, KMS.
2. Petugas memanggil pasien /orang tua pasien
yang akan dikonseling.
5. PROSEDUR 3. Petugas memperkenalkan diri & merespon
dengan 5S.
4. Petugas menyimpulkan data terkait masalah
gizi.
5. Petugas menganalisa permasalahan gizi
pasien.
 6. Petugas memberikan alternatif pemecahan
masalah gizi.
7. Petugas dan klein menentukan rencana yang
akan di ambil.
8. Petugas memberi kesempatan pada klien
untuk bertanya.
9. Petugas memberi kesempatan pada klien
untuk mengulang rencana gizi yang akn
dilakukan.
10. Petugas mendokumentasikan hasil konseling.
1. Poli umum
2. Promkes
6. UNIT TERKAIT 3. MTBS
4. MTBM
5. KIA

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
BULAN PENIMBANGAN
OPERASIONAL
PROSEDUR
BALITA (BPB & PSG)

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Kegiatan penimbangan balita (0-5 tahun) yang

1. PENGERTIAN dilakukan di Posyandu setiap bulan Februari dan
Agustus dengan target sasaran 100%.

Sebagai acuan langkah-langkah memperoleh

gambaran status gizi balita sebagai dasar
2. TUJUAN
penyusunan penanggulangan dan pencegahan
masalah gizi.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
Tabel standar baku median WHO-NCHS (BB/U
dan BB/TB), KMS Balita, Bumil dan Lansia, Pita
4. REFERENSI LILA, Buku Register Konseling Gizi, Grafik IMT,
Leaflet Diet, Poster, Lembar Balik, Food Model,
dan ATK
A. Persiapan
1. Petugas menyusun jadwal posyandu
2. Petugas mensosialisasikan kepada kader
mengenai hal-hal yang berhubungan
5. PROSEDUR
dengan BPB (cara menimbang dan
mengukur yang benar, cara menentukan
status gizi serta cara mengisi format
laporan)
 3. Petugas mendistribusikan format laporan
(F1/BPB/Posy) kepada kader
B. Pelaksanaan
1. Kegiatan BPB dilaksanakan sesuai dengan
jadwal posyandu menggunakan sistem 5
meja oleh kader
2. Balita ditimbang dengan menggunakan
dacin dan kemudian diukur tinggi/panjang
badannya
3. Petugas memastikan bayi/balita ditimbang
dan diukur dengan benar dan akurat
4. Petugas mencatat hasil penimbangan dan
pengukuran tinggi badan dan dicatat dalam
format (F1/BPB/Posy) oleh kader
5. Petugas menentukan klasifikasi penilaian
status gizi balita dengan menggunakan
Tabel Standar Baku Median WHO-NCHS
(BB/U dan BB/TB)
6. Jika ditemukan bayi/balita dengan gizi
buruk, petugas melakukan validasi data
(umur, BB, TB, status keluarga, riwayat
penyakit, pola makan, dsb)
7. Petugas merekap hasil kegiatan bulan
penimbangan balita pada format
FII/BPB/Pusk
8. Petugas melaporkan hasil kegiatan BPB
dengan format FIII/BPB yang diketahui oleh
Camat dan Kepala UPT Puskesmas pada
Dinas Kesehatan Kota Bandung
9. Petugas melakukan monitoring dan
evaluasi
1. TP PKK Kelurahan
2. Petugas Gizi
6. UNIT TERKAIT
3. Pembina RW
4. Kader
 Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
DISTRIBUSI TABLET
OPERASIONAL
PROSEDUR
TAMBAH DARAH

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Kegiatan pemberian tablet tambah darah (Fe)

1. PENGERTIAN
pada ibu hamil dan ibu nifas.

Sebagai acuan langkah-langkah untuk mencegah

2. TUJUAN dan menanggulangi anemia dan menurunkan
prevalensi anemia gizi besi.

1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.

.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM

4. REFERENSI Buku petugas gizi

A. Persiapan
1. Pendaftaran bumil dan bufas sebagai
sasaran
2. Mengajukan kebutuhan tablet tambah
darah ke Dinas Kesehatan
3. Pendistribusian tablet tambah darah pada
posyandu, klinik bersalin dan bidan swasta
5. PROSEDUR di wilayah kerja
B. Pelaksanaan
1. Petugas memberikan tablet tambah darah
pada ibu hamil dan ibu nifas baik yang
datang ke puskesmas maupun ke posyandu
atau bidan swasta
2. Petugas mencatat hasil kegiatan distribusi
tablet Fe
 3. Petugas melaporan hasil kegiatan distribusi
Fe pada Dinas Kesehatan
C. Monitoring dan Evaluasi
1. Petugas gizi memonitor seluruh proses
distribusi,mencatatat sasaran dan tablet
tambah darah yang didistribusikan
2. Petugas mengevaluasi kegiatan
1. KIA
6. UNIT TERKAIT 2. Kefarmasian
3. Promkes

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
PENDATAAN KELUARGA
OPERASIONAL
PROSEDUR
SADAR GIZI

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Kegiatan pendataan mengenai keluarga sadar gizi

1. PENGERTIAN
dengan menggunakan 5 indikator kadarzi.
Sebagai acuan langkah-langkah untuk
mengetahui sampai sejauh mana keluarga
2. TUJUAN mampu mengenali dan mengatasi masalah gizi
serta menerapkan perilaku sadar gizi yang baik
untuk seluruh anggota keluarganya.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
4. REFERENSI NOMOR:747/Menkes/SK/VI/2007TENTANG
PEDOMAN OPERASIONAL KELUARGA SADAR
GIZI DI DESA SIAGA
A. Persiapan
1. Menentukan sasaran, tempat dan jadwal
pendataan
2. Menyiapkan format dan iodina test
5. PROSEDUR B. Pelaksanaan
1. Petugas melakukan kunjungan rumah,
kemudian melakukan pendataan sesuai
dengan 5 indikator karadzi :
a. Menimbang berat badan secara teratur
 b. Memberikan ASI eksklusif sampai bayi
berumur 6 bulan
c. Menggunakan garam beryodium
d. Makan aneka ragam makanan
e. Mengkonsumsi suplemen gizi
2. Petugas mencatat hasil pendataan pada
format Kadarzi
3. Pengolahan data Kadarzi
4. Pemetaan Kadarzi
5. Petugas melaporkan hasil pendataan
Kadarzi
C. Monitoring dan Evaluasi
1. Monitoring dan Evaluasi dilakukan
berjenjang da terus menerus setiap
bulandengan memantau pencapaian
indikator KADARZI
2. Sumber data:
Indikator balita ditimbang secara teratur
dadasarkan pencatatan kegiatan posyandu
(SIP & SKDN)
1. Petugas Gizi
2. Pembina RW
6. UNIT TERKAIT
3. Petugas Promkes
4. Kader

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
TATA LAKSANA ANAK
OPERASIONAL
PROSEDUR
GIZI BURUK

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Kegiatan tata laksana anak gizi buruk gakin dan

non gakin yang ditemukan di dalam gedung
1. PENGERTIAN
maupun di luar gedung di wilayah kerja UPT
Puskesmas Neglasari.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mengetahui kondisi status gizi dan kemungkinan
2. TUJUAN
penyakit yang menyertainya agar dapat segera
dilakukan tindakan intervensi.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM

4. REFERENSI Buku penatalaksanaan gizi buruk.

1. Petugas melakukan anamnesis mengenai :

a. Identitas anak
b. Pola makan
c. Riwayat penyakit
d. Kontak dengan penderita campak atau
tuberculosis paru
5. PROSEDUR
e. Berat badan lahir
f. Tumbuh kembang
g. Riwayat imunisasi
h. Apakah ditimbang setiap bulan di posyandu
2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
antropometri dan tanda tanda klinis
 a. Apakah anak tampak sangat kurus / edema
/ pembengkakan kedua kaki
b. Tanda-tanda terjadinya syok (renjatan) :
tangan dan kaki dingin, nadi lemah dan
kesadaran menurun
c. Suhu tubuh : hipotemia atau demam
d. Kehausan
e. Frekuensi pernafasan dan tipe pernafasan :
gejala pneumonia atau gejala gagal jantung
f. Pengukuran berat badan dan tinggi badan
g. Pembesaran hati dan adanya kekuningan
(ikterus) pada bagian putih mata
(conjunctiva)
h. Adanya perut kembung, suara usus adanya
suara seperti pukulan pada permukaan air
(abdominal splash)
i. Pucat yang sangat berat terutama pada
telapak tangan
j. Gejala pada mata : kelainan pada kornea dan
konjunctiva sebagai tanda kekurangan
vitamin A
k. Telinga, mulut dan tenggorokan : tanda
tanda infeksi
l. Kulit : tanda tanda infeksi atau adanya
purpura
3. Pengkajian status gizi BB/U dan BB/TB
menurut standar baku Tabel WHO-NCHS
a. Anak gizi buruk dengan penyakit
berat/ringan, segera dirujuk ke rumah sakit
b. Anak gizi kurang/bgm dengan penyakit
berat, segera dirujuk ke rumah sakit
c. Anak gizi kurang dengan penyakit ringan,
rawat jalan dan konseling
d. Anak gizi buruk tanpa penyakit penyerta dari
keluarga miskin, membuat perencanaan
untuk PMT Pemulihan
4. Monitoring dan Evaluasi
 1. Pelaksana Gizi
6. UNIT TERKAIT 2. Dokter
3. Pembina RW

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
KONSELING ASI
OPERASIONAL
PROSEDUR
EKSKLUSIF

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Memberi bantuan pada ibu yang baru melahirkan

bagaimana cara menyusui yang benar dan
1. PENGERTIAN menghindari pemberian susu formula sampai bayi
ber umur 6 bulan, serta memberitahukan bahaya
pemberian makanan buatan sebelum 6 bulan .
Sebagai acuan menerapkan langkah-langkah
keuntungan psikologis menyusui. Menyusui
membantu ibu dan bayi membentuk hubungan
2. TUJUAN yang erat dan penuh kasih sayang sehingga ibu
merasa sangat puas secara emosional. Kontak
kulit antara ibu dan bayi setelah persalinan
membantu mengembangkan hubungan bonding.

Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas

Neglasari No. /SK/UKM-5/UPT PKM
3. KEBIJAKAN
NEGLASARI/2017 tentang Kegiatan Pelayanan
Klinis

4. REFERENSI Buku panduan konseling ASI

1. Petugas menerima rujukan internal konseling

ibu hamil triwulan III dan ibu nifas
2. Petugas memanggil klien
3. Petugas melakukan wawancara
5. PROSEDUR 4. Petugas memperagakan cara pemberian ASI
yang benar
5. Petugas memberikan kesempatan bertanya
6. Petugas menilai pemahaman klien
7. Petugas mendokumentasikan kegiatan
1. KIA
6. UNIT TERKAIT
2. PROMKES
 Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
PERAWATAN PADA
OPERASIONAL
PROSEDUR
BALITA 2T

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Suatu rangkaian kegiatan pelayanan untuk

1. PENGERTIAN menemukan balita yang 2 bulan berturut-turut
tidak naik atau tetap berat badanya.

Sebagai acuan langkah-langkah mencegah

2. TUJUAN terjadinya perubahan status gizi balita ke arah
yang lebih rendah.

1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.

.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM

4. REFERENSI Buku pegangan Petugas

A. Persiapan
1. Petugas mencatat indentitas balita 2 T
2. Petugas gizi merekapitulasi balita 2 T
3. Petugas merlakukan Validasi data
5. PROSEDUR 4. Petugas mencari penyebab terjadinya balita
2T
5. Petugas mencatat hasil Validasi
6. Petugas membuat percanaan tindak lanjut
7. Petugas membuat laporan
1. Petugas Gizi
6. UNIT TERKAIT 2. Pembina RW
3. Kader
 Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
PENIMBANGAN BAYI
OPERASIONAL
PROSEDUR
DAN BALITA

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Penimbangan merupakan salah satu kegiatan

1. PENGERTIAN upaya kesehatan masyarakat untuk
mamemantau pertumbuhan bayi dan balita.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
diterimanya bahan makanan sesuai dengan daftar
2. TUJUAN
pesanan, waktu pesanan dan spesifikasi yang
ditetapkan.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
Standar Pemantauan Pertumbuhan Balita
4. REFERENSI KEMENTRIAN KESEHATAN RI DIRJEN BINA GIZI
DAN KIA DEREKTORAT BINA GIZI 2015
1. Setiap bulan orang tua bayi dan balita datang
ke posyandu untuk di timbang
2. Bayi dan balita yang datang di posyandu
didaftar dalam buku bantu oleh kader
5. PROSEDUR 3. Bayi dan balita ditimbang dengan
menggunakan dacin standar
4. Hasil penimbangan dicatat di KMS balita
5. Setelah dicatat, lalu ploting berat badan sesuai
umur anak pada KMS
 6. Salin semua data dari KMS/Buku KIA pada SIP
(Sistim Impormasi posyandu) Register bayi dan
balita .
1. POKJANAL POSYANDU
2. PKK
6. UNIT TERKAIT
3. FORUM RW
4. PUSKESMAS

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 DISTRIBUSI MP-ASI
STANDAR
BAYI (6-11 BULAN) DAN
OPERASIONAL
PROSEDUR
BALITA (12-24 BULAN)
GAKIN
Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

1. Pemberian Makanan bergizi disamping ASI

kepada bayi usia 6-11 bulan dalam bentuk
tepung atau bubur susui dari keluarga Miskin.
1. PENGERTIAN 2. Pemberian Makanan bergizi disamping ASI
kepada anak Balita usia 12–24 bulan dalam
bentuk padat atau biskuit dari keluarga
Miskin.
Untuk menanggulangi dan mencegah terjadinya
gizi buruk dan gizi kurang sekaligus
2. TUJUAN mempertahankan status gizi baik pada bayi usia
6- 11 bulan dan anak 12-24 bulan dari keluarga
miskin.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
1. Buku Pedoman Kerja bagi Tenaga Pelaksana
Gizi (TPG) Puskesmas; Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat 2010.
4. REFERENSI
2. Buku Panduan Pelaksanaan Pendistribusian
dan pengelolaan MP-ASI
3. Buku Pegangan Kader, Kemenkes 2012
1) Persiapan
5. PROSEDUR
1. Menyiapkan data jumlah sasaran
 2. Menyiapkan rencana Kebutuhan
3. Mengajukan kebutuhan MP-ASI (Bubur
susu maupun Biskuit)
4. Membuat rencana Distribusi
2) Pelaksanaan
1. Bekerja sama dengan petugas pengelola obat
mendistribusikan MP-ASI ke bidan desa
sesuai dengan kebutuhan
2. Bidan Desa dan kader Pendamping
memberikan MP- ASI kepada sasaran sesuai
dengan data sasaran
3. Kader Pendamping mencatat konsumsi MP-
ASI yang di konsumsi sasaran pada Form
R1/PMT-P/2014
4. Kader Pendamping mencatat hasil
penimbangan BB sasaran setiap satu
bulan sekali pada Form Perkebangan BB
selama 3 bulan
5. Kader Pendamping melaporkan hasil
kegiatan pencatatan R1/PMT-P/2014 dan
perkembangan berat badan kepada bidan
desa setiap satu bulan sekali selama 3 bulan
6. Bidan Desa merekap hasil laporan dari kader
pendamping dan melaporkan kepada
Petugas Gizi Puskesmas
7. Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas Merekap
Hasil Pemberian MP-ASI dari bidan Desa
8. Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas
Melaporkan hasil distribusi dan pemberian
MP-ASI setelah 3 bulan dan mengevaluasi
perkembangan BB sasaran kepada Dinkes
Kota
1. Petugas Pengelola Obat
6. UNIT TERKAIT 2. Bidan Swasta
3. Kader Posyandu

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

 Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni
Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
PELACAKAN KASUS
OPERASIONAL
PROSEDUR
GIZI BURUK

Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Rangkaian kegiatan penyelidikan atau investigasi

terhadap faktor risiko terjadinya gizi buruk dan
1. PENGERTIAN
penemuan kasus balita gizi buruk lainnya di
wilayah kerja UPT Puskesmas Neglasari.
1. Ditemukannya kasus baru balita gizi buruk
untuk dapat ditangani secara cepat, tepat dan
konferhensif
2. Terindentifikasinya faktor resiko gizi buruk di
2. TUJUAN
suatu wilayah sebagai bahan informasi bagi
sector terkait dalam penentuan intervensi
3. Ditetapkannya rencana pencegahan dan
penanggulangan gizi buruk
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
1. Buku Pedoman Kerja bagi Tenaga Pelaksana
Gizi (TPG) Puskesmas; Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat 2010.
2. Buku Pedoman Penanganan dan Pelacakan
4. REFERENSI
Kasus Balita Gizi Buruk, Depkes RI, 2009
3. Pedoman Tata Laksana Gizi Buruk, Depkes RI
2007
4. Buku Pegangan Kader, Kemenkes 2012
5. PROSEDUR A. Persiapan
 1. Mempelajari laporan balita gizi buruk
2. Menyiapkan Alat (alat Antropometri)
3. Menyiapkan Instrumen Pelacakan (Form
Pelacakan Gizi buruk)
4. Berkoordinasi dengan Petugas Surveilans,
dan dokter puskesmas untuk
melaksanakan pelacakan.
B. Pelaksanaan
1. Klarifikasi laporan balita gizi buruk
2. Konfirmasi status gizi
3. Puskesmas melakukan penyelidikan kasus
balita gizi buruk sesuai dengan form
pelacakan kasus gizi buruk (Menimbang
BB, Mengukur TB dan memeriksa balita
Gizi Buruk)
4. Pencatatan dan pelaporan kasus Balita Gizi
Buruk
5. Membuat rencana Tindak Lanjut
1. Bidan Swasta
2. Petugas SE
6. UNIT TERKAIT
3. Dokter Puskesmas
4. Kader Posyandu

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
PEMANTAUAN
OPERASIONAL PERTUMBUHAN DI
PROSEDUR
POSYANDU
Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Penilaian Pertumbuhan anak secara teratur

melalui penimbangan BB setiap bulan, pengisian
1. PENGERTIAN
KMS, menentukan status pertumbuhan
berdasarkan hasil penimbangan BB.

Mencegah memburuknya keadaan gizi, sebagai

2. TUJUAN upaya meningkatkan keadaan gizi dan
mempertahankan keadaan gizi yang baik.

1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.

.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
1. Buku Pedoman Kerja bagi Tenaga Pelaksana
Gizi (TPG) Puskesmas; Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat 2010.
4. REFERENSI
2. Buku Pedoman Pemantauan Pertumbuhan
Balita, Depkes RI 2007
5. Buku Pegangan Kader, Kemenkes 2012
A. Persiapan
1. Bersama Lintas Program Membuat Jadwal
Kegiatan posyandu
2. Merencanakan dan mendistribusikan sarana
5. PROSEDUR
Posyandu
B. Pelaksanaan
1. Bersama Bidan Desa dan Petugas
Promkes
 2. Melaksanakan kegiatan Rakor Desa sesuai
jadwal
3. Kader Posyandu Menyebarluaskan informasi
tentang jadwal Posyandu
4. Bersama Bidan desa dan kader serta TIM
melaksanakan Pemantauan pertumbuhan
Balita di posyandu sesuai KMS
5. Memberikan Penyuluhan di meja 4 sesuai
dengan rujukan kader Posyandu
6. Membuat Pencatatan dan Pelaporan
(SKDNTOB)
7. Evaluasi Hasil Kegiatan Posyandu
1. Bidan Swasta
2. PLKB
6. UNIT TERKAIT
3. Petugas Promkes
3. Kader Posyandu

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
PENGUKURAN PANJANG
OPERASIONAL BADAN ATAU TINGGI
PROSEDUR
BADAN BALITA
Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Mengukur Tinggi Badan adalah kegiatan yang

dilakukan untuk menentukan tinggi badan anak
menggunakan microtoise.
1. PENGERTIAN
Mengukur Panjang Badan adalah kegiatan yang
dilakukan untuk menentukan panjang badan
anak menggunakan alat ukur panjang badan.
Mengetahui pertumbuhan dan status gizi balita
2. TUJUAN
0-59 bulan.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM

4. REFERENSI Buku Standar Pengukuran Antropometri

A. Pengukuran dengan alat ukur panjang badan:

1. Siapkan alat ukur panjang badan pada
tempat yang datar untuk membaringkan
anak.
2. Jelaskan secara singkat tujuan pengukuran
pada orang tua.
5. PROSEDUR
3. Sebelum diukur, pastikan sepatu, kaus kaki
dan hiasan rambut anak sudah dilepas
4. Letakan anak berbaring terlentang pada atau
di samping alat tersebut.
5. Tempelkan kepala anak pada bagian yang
tetap.
 6. Pastikan posisi pengukur di sebelah kanan
bayi.
7. Tekan lutut bayi dengan tangan kiri dan
dengan menggunakan tangan kanan tekan
batas kaki ke telapak kakibayi
8. Baca angka di tepi luar pengukur.
9. Catat hasil pengukuran panjang badan.
10. Bila anak 0-24 bulan diukur berdiri, maka
hasil pengukuran ditambahkan toleransi
sebesar 0,7 cm

B. Pengukuran dengan alat ukur tinggi badan

(microtoise):
1. Jelaskan secara singkat tujuan pengukuran
pada orang tua.
2. Sebelum diukur, pastikan sepatu, kaus
kaki dan hiasan rambut anak sudah
dilepas.
3. Letakkan microtoise di lantai yang rata dan
menempel pada dinding yang rata dengan
posisi tegaklurus.
4. Tarik pita meteran tegak lurus ke atas
sampai angka pada jendela baca
menunjukkan angka nol.
5. Paku / tempelkan ujung pita meteran pada
dinding.
6. Geser kepala microtoise ke atas.
7. Tarik meteran (microtoise) sampai
menempel rapat pada papan tempat
menempelnya kepala dan pastikan meteran
menunjukkan angka nol dengan mengatur
skrup skala yang ada di bagian kaki balita.
8. Geser kembali papan meteran pada
tempatnya.
9. Posisikan anak berdiri tegak lurus di bawah
microtoise membelakangi dinding.
10. Posisikan kepala anak berada di bawah alat
geser microtoise, pandangan lurus ke depan.
 11. Posisikan anak tegak bebas, bagian
belakang kepala, punggung, pantat, betis,
dan tumit menempel ke dinding. Untuk anak
obesitas, posisi ini sulit dilakukan, untuk itu
cukup tulang belakang dan pinggang dalam
keadaan seimbang (tidak membungkuk
ataupun tengadah)
12. Posisikan kedua lutut dan tumit rapat.
13. Pastikan posisi kepala sudah benar dengan
mengecek garis Frankfort.
14. Pengukur utama memegang dagu dan
kepala microtoise, sedangkan asisten
pengukur membantu menekan perut anak
(fiksasi) dan pergelangan kaki agar
menempel pada dinding.
15. Tarik kepala microtoise sampai
puncakkepala anak.
16. Baca angka pada jendela baca dari arah
depan, mata pembaca harus sejajar dengan
garis merah.
1. Posyandu
2. Kader
6. UNIT TERKAIT
3. Bidan Swasta
4. Tokoh masyarakat

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen
 STANDAR
PEMBERIAN MAKANAN
OPERASIONAL TAMBAHAN PEMULIHAN
PROSEDUR
(PMT-P)
Nomor Dokumen :
Ditetapkan oleh:
Nomor Revisi : Ka.UPT Puskesmas
UPT PUSKESMAS
Tanggal Terbit :
NEGLASARI
dr.Nurhidayanti
Halaman : 1/1 NIP.19750823 200501 2 010

Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan

1. PENGERTIAN selama 90 hari untuk bayi dan balita gizi buruk
dan gizi kurang.
Untuk menanggulangi dan mencegah terjadinya
2. TUJUAN gizi buruk dan gizi kurang sekaligus
mempertahankan status gizi baik.
1. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/ADMAN -1 /UPT PKM NEGLASARI/
2017 Tentang: Jenis Pelayanan dan Penerapan
Pengelola Jenis Pelayanan di UPT Puskesmas
3. KEBIJAKAN Neglasari Kecamatan Cibeunying kaler Kota
Bandung
2. SK Kepala UPT Puskesmas Neglasari No.
.../SK/UKM-5/UPT PKM NEGLASARI/2017
tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
1. Buku Pedoman Kerja bagi Tenaga Pelaksana
Gizi (TPG) Puskesmas; Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat 2010.
2. Buku Panduan Pelaksanaan Pendistribusian
4. REFERENSI
dan pengelolaan MP-ASI,Depkes, RI 2005
3. Pedoman Tata Laksana Gizi Buruk, Depkes RI
2007
4. BukuPegangan Kader, Kemenkes 2012
A. Persiapan
1. Menyiapkan data jumlah sasaran
2. Validasi data gizi buruk BB/TB
5. PROSEDUR 3. Mengajukan kebutuhan PMT-P
4. Membuat rencana Pemberian PMT-P
5. Membuat menu dan bentuk makanan yang
akan diberikan
 B. Pelaksanaan
1. Bekerja sama dengan Bidan desa
MenunjukKader Pendamping PMT-P
2. Bidan Desa dan kader Pendamping
memberikan PMT-P kepada sasaran sesuai
dengan data sasaran
3. Kader Pendamping mencatat konsumsi PMT-
P yang di konsumsi sasaran pada Form
R1/PMT-P/2014
4. Kader Pendamping mencatat hasil
penimbangan BB sasaran setiap satu bulan
sekali pada Form Perkembangan BB selama
3 bulan
5. Kader Pendamping melaporkan hasil
kegiatan pencatatan R1/PMT-P/2014 dan
perkembangan berat badan kepada bidan
desa setiap satu bulan sekali selama 3 bulan
6. Bidan Desa Merekap hasil laporan dari kader
pendamping dan melaporkan kepada Petugas
Gizi Puskesmas
7. Petugas Pelasana Gizi Puskesmas Merekap
Hasil Pemberian PMT-P dari bidan Desa
8. Petugas Pelaksana Gizi Puskesmas
Melaporkan hasil distribusi dan pemberian
PMT-P setelah 3 bulan dan mengevaluasi
perkembangan BB sasaran kepada Dinkes
Kota
1. Bidan Swasta
6. UNIT TERKAIT
2. Kader Posyandu

Penyusun: Pemeriksa 1: Pemeriksa 2:

Entin Supriatin L Drg. Medila Dahlan Nuryeni

Koordinator Pokja UKM Pengendali Dokumen Wakil Manajemen