MODEL INISIASI / MODEL DASAR

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
(NAMA INSTANSI)
…. Januari ….. s.d. ….. Desember …....
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama YUANITA Nama
NIP 1234567 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / iiib Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Sanitarian Penyelia Jabatan
Unit Kerja UPTD Puskemas Purwoasri Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kualitas

Ibu hamil dengan

kehamilan fisiologis
Layanan antenatal
dan patologis
care (ANC) dan mendapat
persalinan Kualitas 1
1 dilakukan dengan pemeriksaan
respon yang cepat kehamilan/antenatal
dan akurat. care sesuai perannya
dalam SOP/flow
chart layanan ANC
Kuantitas

Kuantitas

Tercapainya kualitas ait

Terselenggaranya upaya kesehatan bersih sehingga memenuhi Kualitas
2
masyarakat esensial
syarat kesehatan

Waktu

Kuantitas

Terselenggaranya upaya kesehatan Tercapainya kualitas ait

2 bersih sehingga memenuhi Kualitas
masyarakat esensial
syarat kesehatan

Waktu
Kuantitas
3 C C Kualitas
Waktu
Kuantitas
4 D D Kualitas
 4 D D
Waktu
Kuantitas
5 F F Kualitas
Waktu
Kuantitas
6 E E Kualitas
Waktu
Kuantitas
7 G G Kualitas
Waktu
Kuantitas
8 H H Kualitas
Waktu
Kuantitas
9 I I Kualitas
Waktu
Kuantitas
10 J J Kualitas
Waktu
Kuantitas
11 K K Kualitas
Waktu
Kuantitas
12 L L Kualitas
Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas
1a a1 b1 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1b a2 b2 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1c a3 b3 Kualitas
Waktu
ISIASI / MODEL DASAR
AN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

ri ….. s.d. ….. Desember …....

PEJABAT PENILAI KINERJA
DRG. ARDARINI
123,456
-
-
-
TARGET Satuan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min Rate
(5) (6)

Frekuensi kesalahan pemeriksaan Tidak ada

kehamilan (ANC) sesuai perannya
dalam SOP/flow chart layanan - 100 kesalahan
tindakan
ANC

Jumlah komplain dari ibu hamil

Tidak lebih dari
atas layanan pemeriksaan
3 ibu hamil
kehamilan/ antenatal care (ANC) - 3
menyatakan
oleh yang bersangkutan yang komplain
ditolerir

Persentase ibu hamil yang datang

dan terlayani pemeriksaan - 100 %
kehamilannya sesuai jam
operasional puskesmas

Persentase sarana air bersih dan air minum yang

20 40 %
diinspeksi

Prosentase kesesuaian pelaksanaan kegiatan IKL

70 100 %
dengan SOP

F 6 7 -

Persentase sarana air bersih dan air minum yang

20 40 %
diinspeksi

Prosentase kesesuaian pelaksanaan kegiatan IKL

70 100 %
dengan SOP

F 6 7 -
G 7 8 -
H 8 9 -
I 9 10 -
J 10 11 -
K 11 12 -
L 12 13 -
M 13 14 -
N 14 15 -
O 15 16 -
P 16 17 -
Q 17 18 -
R 18 19 -
S 19 20 -
T 20 21 -
U 21 22 -
V 22 23 -
W 23 24 -
X 24 25 -
Y 25 26 -
Z 26 27 -
AA 27 28 -
AB 28 29 -
AC 29 30 -
AD 30 31 -
AE 31 32 -
AF 32 33 -
AG 33 34 -
AH 34 35 -
AI 35 36 -
AJ 36 37 -

AK - 1 -
AL - 2 -
AM - 3 -
AN - 4 -
AO - 5 -
AP - 6 -
AQ - 7 -
AR - 8 -
AS - 9 -

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
HOME
 NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : YUANITA
NIP : 1234567
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / iiib
Jabatan : Sanitarian Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskemas Purwoasri

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Ibu hamil dengan KUALITAS

kehamilan fisiologis
Layanan antenatal
dan patologis
care (ANC) dan
mendapat
1 persalinan KUALITAS 1
pemeriksaan
dilakukan dengan
kehamilan/antenatal
respon yang cepat
care sesuai perannya
dan akurat.
dalam SOP/flow
chart layanan ANC KUANTITAS

KUANTITAS

Tercapainya kualitas ait bersih

2 Terselenggaranya upaya kesehatan KUALITAS
sehingga memenuhi syarat
masyarakat esensial
kesehatan

WAKTU

KUANTITAS

3 C C KUALITAS

WAKTU
 KUANTITAS

4 D D KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

5 F F KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

6 E E KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

7 G G KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

8 H H
8 H H KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

9 I I KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

10 J J KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

11 K K KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

12 L L KUALITAS
 12 L L

WAKTU

Nilai Kinerja Utama

KUANTITAS
1a a1 b1 KUALITAS
WAKTU
KUANTITAS
1b a2 b2 KUALITAS
WAKTU
KUANTITAS
1c a3 b3 KUALITAS
WAKTU

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

 PENILAIAN SKP JA/JF

PEJABAT P
Nama : DRG. ARDARINI
NIP : 123456
Pangkat/Gol Ruang :-
Jabatan :-
Unit Kerja :-
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI
MIN MAX / Single Rate

(5) (6) (7)

Frekuensi kesalahan pemeriksaan

kehamilan (ANC) sesuai perannya
- 100 98
dalam SOP/flow chart layanan
ANC
Jumlah komplain dari ibu hamil
atas layanan pemeriksaan
kehamilan/ antenatal care (ANC) - 3 2
oleh yang bersangkutan yang
ditolerir
Persentase ibu hamil yang datang
dan terlayani pemeriksaan
- 100 98
kehamilannya sesuai jam
operasional puskesmas

Persentase sarana air bersih dan air

20 40 10
minum yang diinspeksi

Prosentase kesesuaian pelaksanaan

70 100 7
kegiatan IKL dengan SOP

F 6 7 7

G 7 8 8

H 8 9 9

I 9 10 9
J 10 11 11

K 11 12 12

L 12 13 13

M 13 14 13

N 14 15 14

O 15 16 16

P 16 17 16.5

Q 17 18 17

R 18 19 19

S 19 20 19

T 20 21 20

U 21 22 21.4

V 22 23 22
W 23 24 23.5

X 24 25 24

Y 25 26 25.3

Z 26 27 26

AA 27 28 28

AB 28 29 0

AC 29 30 0

AD 30 31 0

AE 31 32 0

AF 32 33 0

AG 33 34 0

AH 34 35 0

AI 35 36 0
AJ 36 37 0

AK - 1 0
AL - 2 0
AM - 3 0
AN - 4 0
AO - 5 0
AP - 6 0
AQ - 7 0
AR - 8 0
AS - 9 0

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

 PEJABAT PENILAI KINERJA

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode

KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding
KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)
(8) (9) (10) (11) (12) (13)

NORMAL 98% Cukup

Khusus 133% Sangat Baik Cukup 80 Direct

NORMAL 98% Cukup

NORMAL 50.0% Sangat Kurang

NORMAL 10% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 Non Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 Non Direct

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik

NORMAL 100% Baik Baik 100 DIRECT

NORMAL 100% Baik

NORMAL 0% Sangat Kurang

NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 DIRECT

NORMAL 0% Sangat Kurang

NORMAL 0% Sangat Kurang

NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 DIRECT

NORMAL 0% Sangat Kurang

NORMAL 0% Sangat Kurang

NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 DIRECT

 Sangat Kurang 25 DIRECT

NORMAL 0% Sangat Kurang

NORMAL 0% Sangat Kurang

NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 4
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 2
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang
NORMAL 0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 3
NORMAL 0% Sangat Kurang

Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang

 Nilai HOME
Tertimbang

(14)

No. RENCANA KINERJA ATASAN

1 AB

80.0 2 B

3 C

4 D

#N/A 5 E

6 F

7 G

100.0 8 H

9 I
 10 J

100.0 11 K

12 L

13 M

100.0

100.0

100.0
100.0

100.0

25.0

25.0

25.0
#N/A

0.2

0.1

0.2

0.15
#N/A
 INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai

A Cukup 80.0

B Sangat Kurang 25.0

C Baik 100.0

D Sangat Baik 120.0

E Sangat Baik 96.0

F Sangat Kurang 25.0

G Sangat Kurang 25.0

H Sangat Kurang 25.0

I Sangat Baik 120.0

J Sangat Kurang 25.0

K Sangat Baik 120.0

L Sangat Baik 120.0

M Sangat Baik 120.0

 Bobot X Nilai
Bobot Penilaian
Atasan

10.0 8.0

20.0 5.0

20.0 20.0

20.0 24.0

20.0 19.2

20.0 5.0

20.0 5.0

20.0 5.0

20.0 24.0
20.0 5.0

20.0 24.0

20.0 24.0

20.0 24.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA 0 NAMA
NIP 0 NIP
PANGKAT/GOL Pembina Utama IV/e PANGKAT/GOL
JABATAN Deputi Bidang PMK JABATAN
UNIT KERJA BKN Jakarta UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 90.00
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 89.17
1. Orientasi Pelayanan 80.00
2. Integritas 86.00
3. Komitmen 99.00
4. Disiplin 99.00
5. Kerjasama 91.00
6. Kepemimpinan 80.00
NILAI PRESTASI

(NIP) (NIP)
ERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI (Baik)
0
HOME
0
Pembina Utama Muda IV/c
Direktur Kinerja ASN
BKN Jakarta

SEBUTAN
(Baik) INPUT NILAI SKP
(Baik) DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Baik)
89.67

(NIP)
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA 0 NAMA
NIP 0 NIP
PANGKAT/GOL Pembina Utama IV/e PANGKAT/GOL
JABATAN Deputi Bidang PMK JABATAN
UNIT KERJA BKN Jakarta UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) #N/A
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 104.40
1. Orientasi Pelayanan 102.00
2. Inisiatif Kerja 104.00
3. Komitmen 106.00
4. Kerjasama 112.00
5. Kepemimpinan 98.00

NILAI KINERJA PNS #N/A

C.IDE BARU
NILAI AKHIR #N/A

PNS YANG DINILAI

(NAMA)
(NIP)
IODE JULI - DESEMBER
HOME
PNS YANG DINILAI 106
0
0
Pembina Utama Muda IV/c
Direktur Kinerja ASN
BKN Jakarta

SEBUTAN
#N/A INPUT NILAI SKP
DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Baik) INPUT NILAI IDE
BARU
(Baik)
(Sangat Baik)
(Baik)

#N/A
-
#N/A

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

(NAMA)
(NIP)
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAH
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA YUANITA
NIP 1234567
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I / iiib
JABATAN Sanitarian Penyelia
UNIT KERJA UPTD Puskemas Purwoasri
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

(NAMA)
(NIP)
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA HOME
(Baik)
NAMA DRG. ARDARINI
NIP 123456
PANGKAT/GOL -
JABATAN -
UNIT KERJA -

SI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
89.67
#N/A
#N/A #N/A
#N/A

(TEMPAT),(TANGGAL,BULAN,TAHUN)
PEJABAT PENILAI KINERJA

(NAMA)
(NIP)
HOME