FORMAT LAPORAN P4K

DESA / KELURAHAN : SAMBIROBYONG KEC. KAYEN KIDUL KAB. KEDIRI PUSKESMAS BANGSONGAN SEMESTER I TAHUN 2020

Kontrase
ANC Ikut Dukungan Mendapat Persalinan psi
Bumil dgn
Pokja P4K yg berjalan Penandaan didampingi Tabulin Ambulance Donor didampingi Masa
NO. DUSUN P4K
Pendataan / Ambulan Donor Nifas
Tabulin Stiker P4K Suami Desa Darah Suami
Penandaan Desa darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 MUKUH 1 1 1 0 12 10 0 1 0 8 5

JUMLAH 1 1 0 0 12 10 0 1 0 0 5

.....................................
BIDAN DESA SAMBIROBYONG

ANIK WINARNI
NIP.19751129 200701 2 004
 FORMAT LAPORAN P4K
PUSKESMAS .........................SEMESTER ……………………...TAHUN ......................

ANC Ikut Dukungan Mendapat Persalinan Kontrase

Bumil dgn psi
Pokja P4K yg berjalan
Penandaan didampingi Tabulin Ambulance Donor didampingi Masa
Desa/ Kelurahan
NO. Desa/ Kelurahan
P4K
Pendataan / Ambulan Donor Nifas
Penandaan Tabulin Desa darah Stiker P4K Suami Desa Darah Suami

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

...........................................................
KEPALA PUSKESMAS

..........................................................
NIP.
 FORMAT LAPORAN P4K
DESA SAMBIROBYONG KEC.KAYEN KIDUL KAB. KEDIRI SEMESTER I TAHUN 2020

ANC Ikut Dukungan Mendapat Persalinan Kontrasepsi

Bumil dgn
Jumlah Dusun Pokja P4K yg berjalan
Penandaan didampingi Tabulin Ambulance Donor didampingi Masa
NO. DUSUN DESA melaksanakan
P4K Pendataan / Ambulan Donor Nifas
Tabulin Stiker P4K Suami Desa Darah Suami
Penandaan Desa darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Bungkal 1 1 1 1 0 1 2 0 1 0 1 0
2 Sambirobyong 1 1 1 1 - 1 1 0 1 0 0 0
3 Sambiroto 1 1 1 1 - 1 2 0 1 0 1 0
JUMLAH 3 3 3 3 0 3 5 0 3 0 0 0

...........................................................
KEPALA UPTD PKM BANGSONGAN

drg. R. Thariq F.C. Kusuma

NIP.18790816 200501 1 016