PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KELUARGA BERENCANA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK

(D K B P P P A)
Jl. Empat Lima No.28 Serang Telp. 0254-201152 No Fax. 0254-201152 Kode Pos 42116

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor : 476/ 5 /DKBPPPA
Tanggal : 16 Januari 2023

DIALAMATKAN KEPADA
KODE GUDANG : 28.02.02A
KKB : Ciomas

UNTUK PELAYANAN KELUARGA MISKIN

BERDASARKAN SPMB DIKIRIM

NO: 17 Tanggal : 16 Januari 2023 DIAMBIL

Kode Harga Ukuran Tahun

Kemesan Kode Barang No.Batch Sumber Dana Nama Barang Jumlah Satuan KG/Cool/M3 Exp. Date Produksi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
IF03210R APBN Susuk KB 50 175,050 SET
463620632 APBN Lidocain 100 1,149 Vial
17120106 APBN Sarung Tangan protos 50 4,400 Pasang
4121988 APBN Duk Lobang 100 6,863 PCS
25081888 APBN Dermafik Inti 100 4,339 PCS
1059 APBN Kasa Steril 5 1,190 Pak
200920K APBN Auto Disposible 1,100 1,215 PCS
11200901 APBN Face Masker Megah 2 20,570 Box
21102088 APBN Bethadin 30ml 10 2,900 Botol
2001009 APBN Alkohol 10 3,735 Botol
201311021 APBN Kondom 5 98,400 Gross
2076005 APBN Suntik KB 1 cc 1,000 6,090 Vial
11007092 APBN Pil KB 1 1,000 1,518 Strip
2016168 APBN Safety Box 5 20,680 Buah
TMECB20074 APBN Asam Mefenamat 3 2,140 Strip
TAMXB23676 APBN Amoxicillin 100 2,490 Strip

Serang, 16 Januari 2023

Yang Mengeluarkan Yang Mengangkut Yang Menerima
Mengantar

Hj.Entin Hartini,S.Kep,Ners (................................................) (............................................)

NIP.197712042007012005 NIP. NIP.

Jika Barang diterima rusak/pecah/kurang agar

Diberitahukan pada SBBK kalau tidak tercatat
apa-apa maka barang dainggap baik/cukup

apa-apa maka barang dainggap baik/cukup

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KELUARGA BERENCANA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
(D K B P P P A)
Jl. Empat Lima No.28 Serang Telp. 0254-201152 No Fax. 0254-201152 Kode Pos 42116

SURAT PERMINTAAN MENGELUARKAN BARANG

AL. BEND. MATERIL Kepada : Bendahara Materil
Kab/ Kota

Dialamatkan Kepada (Instansi)

Alamat Lengkap : Ciomas

Untuk : Pelayanan KB Gakin

PERMINTAAN - PENGELUARAN PERMINTAAN - PENGELUARAN

No.17 Tgl. 16 Januari 2023 No.17 Tgl. 16 Januari 2023
DIKELUARKAN
Nama Barang Banyaknya Ketarangan
Banyaknya Harga Satuan Jumlah
Susuk KB 50 SET
Sarung Tangan protos 50 Pasang
Lidocain 100 Vial
Dermafik Inti 100 PCS
Bethadin 30ml 10 Botol
Asam Mefenamat 3 Strip
Amoxicillin 100 Strip
Duk Lobang 100 PCS
Face Masker Megah 2 Box
Alkohol 10 Botol
Kasa Steril 5 Pak
Pil KB 1 1,000 Strip
Suntik KB 1 cc 1,000 Strip
Auto Disposible 1,100 PCS
Kondom 5 Gross
Safety Box 5 Buah

KABID KB KASI JPKB

 (Dede Hadhi S) (Hj.Entin Hartini)
Nip. 197107242007011009 Nip. 197712042007012005

Barang yang tsb. Dalam pengeluaran diatas

telah diterima :

(............................................................)
BAPB No. Tgl.