LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : JANUARI 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : FEBRUARI 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 12 12 1 11
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 25 0 25 10 15
Disposable Needle No.18 G biji 48 0 48 3 45
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 0 0 0 0
148 Handsaplas jumbo buah 14 0 14 6 8
150 Hansdcoen buah 180 200 380 320 60 200
172 Kapas Pembalut/Adsorben 250 gram rol. 1 1 1 0
174 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m X 15 cm rol. 35 35 35 0 10
176 Kasa steril 16x16 ktk 7 0 7 1 6
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 15 15 5 10
219 Masker buah 20 50 70 70 0 50
Mess buah 80 0 80 6 74
227 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg-1 amp 18 0 18 3 15
234 MgSO4 20% 25 ml amp 1 1 1
266 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml tube 10 0 10 8 2
283 Polifix 5cm x 1cm rol 1 0 0 0 0 2
Ultrasound gel btl 1

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI PRIHATIN UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19710423 199603 2 001 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : FEBRUARI 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : MARET 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 11 11 0 11
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 15 15 6 9
Disposable Needle No.18 G biji 45 45 2 43
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 0 10 10 3 7
148 Handsaplas jumbo buah 8 74 82 8 74
150 Hansdcoen buah 60 300 360 300 60
172 Kapas Pembalut/Adsorben 250 gram rol. 0 1 1 1
174 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m X 15 cm rol. 0 10 10 10
176 Kasa steril 16x16 ktk 6 6 2 4
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 10 10 7 3
219 Masker buah 0 50 50 20 30
Mess buah 74 74 9 65
227 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg-1 amp 15 15 2 13
234 MgSO4 20% 25 ml amp 1 1 1
266 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml tube 2 10 12 5 7
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0
Ultrasound gel btl 0 0 0

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI PRIHATIN UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19710423 199603 2 001 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : MARET 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : APRIL 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 11 11 5 6 10
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 9 30 39 10 29
Disposable Needle No.18 G biji 43 43 3 40
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 7 7 5 2
148 Handsaplas jumbo buah 74 74 5 69
150 Hansdcoen buah 60 300 360 300 60
172 Kapas Pembalut/Adsorben 250 gram rol. 0
174 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m X 15 cm rol. 0
Kasa 40 yard rol. 1 1 1
176 Kasa steril 16x16 ktk 4 4 4
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 3 3 1 2
219 Masker buah 30 50 80 70 10
Mess buah 65 65 5 60
227 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg-1 amp 13 13 1 12
234 MgSO4 20% 25 ml amp 1 1 1 0
266 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml tube 7 7 2 5
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0
Ultrasound gel btl 1 1 1 0 1

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI PRIHATIN UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19710423 199603 2 001 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : APRIL 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : MEI 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 6 10 16 5 11
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 29 29 20 9 25
Disposable Needle No.18 G biji 40 40 2 38
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 2 2 2 0 10
148 Handsaplas jumbo buah 69 69 4 65
150 Hansdcoen buah 60 60 60 0 100
172 Kapas Pembalut/Adsorben 250 gram rol. 0 0
174 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m X 15 cm rol. 0 0
Kasa 40 yard rol. 0 0
176 Kasa steril 16x16 ktk 4 4 2 2
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 2 2 2 0
219 Masker buah 10 100 110 90 20
Mess buah 60 60 3 57
227 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg-1 amp 12 12 3 9
234 MgSO4 20% 25 ml amp 0 0 0
266 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml tube 5 5 4 1 10
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0 0
Ultrasound gel btl 0 1 1 1 0 1

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI PRIHATIN UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19710423 199603 2 001 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : MEI 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : JUNI 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 11 11 11 0 20
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 9 20 29 25 4 25
Disposable Needle No.18 G biji 38 38 2 36
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 0 0
148 Handsaplas jumbo buah 65 65 15 50
150 Hansdcoen buah 300 300 300 0 200
172 Kapas Pembalut/Adsorben 250 gram rol. 0
174 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m X 15 cm rol. 0
Kasa 40 yard rol. 0
176 Kasa steril 16x16 ktk 2 2 2
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 0 0 20
219 Masker buah 20 50 70 52 18
Mess buah 57 57 8 49
227 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg-1 amp 9 9 9 0
234 MgSO4 20% 25 ml amp 0 0
266 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml tube 1 1 1 0
Plesterin Roll rol 1 1 1
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0
Ultrasound gel btl 1 1 1

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI PRIHATIN UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19710423 199603 2 001 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : JUNI 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : JULI 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 0 20 20 2 18
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 4 25 29 6 23
Disposable Needle No.18 G biji 36 36 36
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 1 1 1
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 0 0 0
148 Handsaplas jumbo buah 50 50 5 45
150 Hansdcoen buah 0 200 200 180 20 200
172 Kapas Pembalut/Adsorben 250 gram rol. 0 0
174 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m X 15 cm rol. 0 0
Kasa 40 yard rol. 0 0
176 Kasa steril 16x16 ktk 2 2 2 0 5
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 0 25 25 3 22
219 Masker buah 18 18 8 10 50
Mess buah 49 49 4 45
227 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg-1 amp 0 0 0
234 MgSO4 20% 25 ml amp 0 5 5 5
266 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml tube 0 0 0
Plesterin Roll rol 0 0
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0 0
Ultrasound gel btl 1 1 1 0 2

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI PRIHATIN UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19710423 199603 2 001 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : JULI 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : AGUSTUS 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 18 18 3 15
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 23 23 3 20
Disposable Needle No.18 G biji 36 36 1 35
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 0 0 0
148 Handsaplas jumbo buah 45 45 3 42
150 Hansdcoen buah 20 200 220 170 50 200
172 Kapas Pembalut/Adsorben 250 gram rol. 0 0
174 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m X 15 cm rol. 0 0
Kasa 40 yard rol. 0 0
176 Kasa steril 16x16 ktk 0 5 5 5
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 22 22 2 20
219 Masker buah 10 10 5 5 50
Mess buah 45 45 3 42
227 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg-1 amp 0 0 0
234 MgSO4 20% 25 ml amp 5 5 5
266 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml tube 0 0 0
Plesterin Roll rol 0 0
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0 0
Ultrasound gel btl 0 2 2 1 1

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI PRIHATIN UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19710423 199603 2 001 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : AGUSTUS 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : SEPTEMBER 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 15 15 2 13
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 20 20 5 15
Disposable Needle No.18 G biji 35 35 2 33
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 0 0 0
148 Handsaplas jumbo buah 42 42 5 37
150 Hansdcoen buah 50 200 250 200 50 200
172 Kapas Pembalut/Adsorben 250 gram rol. 0 0
174 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m X 15 cm rol. 0 0
Kasa 40 yard rol. 0 0
176 Kasa steril 16x16 ktk 5 5 1 4
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 20 20 3 17
219 Masker buah 5 50 55 40 15
Mess buah 42 42 5 37
227 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg-1 amp 0 0 0
234 MgSO4 20% 25 ml amp 5 5 5
266 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml tube 0 0 0
Plesterin Roll rol 0 0
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0 0
Ultrasound gel btl 1 1 1

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI PRIHATIN UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19710423 199603 2 001 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : SEPTEMBER 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : OKTOBER 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 13 13 2 11
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 15 15 5 10
Disposable Needle No.18 G biji 33 33 2 31
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 0 0 0
148 Handsaplas jumbo buah 37 37 5 32
150 Hansdcoen buah 50 200 250 250 0 200
172 Kapas Pembalut/Adsorben 250 gram rol. 0 0
174 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m X 15 cm rol. 0 0
Kasa 40 yard rol. 0 0
176 Kasa steril 16x16 ktk 4 4 4
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 17 17 2 15
219 Masker buah 15 50 65 65 0 50
Mess buah 37 37 2 35
227 Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg-1 amp 0 0 0
234 MgSO4 20% 25 ml amp 5 5 5
266 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml tube 0 0 0
Plesterin Roll rol 0 0
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0 0
Ultrasound gel btl 1 1 1 0 1

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI DESTY ERISTA NUGRAHARSI UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19941231 201903 2 008 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : OKTOBER 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : NOVEMBER 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 11 11 5 6
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 10 10 10 0 25
Disposable Needle No.18 G biji 31 31 3 28
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 0 0
148 Handsaplas jumbo buah 32 32 2 30
150 Hansdcoen buah 200 200 150 50 200
176 Kasa steril 16x16 ktk 4 4 4
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 15 15 2 13
219 Masker buah 0 0 100
Mess buah 35 35 2 33
234 MgSO4 20% 25 ml amp 5 5 5
Plesterin Roll rol 0
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0
Ultrasound gel btl 0 0 2

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI DESTY ERISTA NUGRAHARSI UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19941231 201903 2 008 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : NOVEMBER 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : DESEMBER 2021

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 6 6 6
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 0 25 25 2 23
Disposable Needle No.18 G biji 28 28 3 25
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 0 0 0
148 Handsaplas jumbo buah 30 30 2 28
150 Hansdcoen buah 50 200 250 140 110
176 Kasa steril 16x16 ktk 4 4 1 3
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 13 13 1 12
219 Masker buah 0 100 100 50 50
Mess buah 33 33 3 30
234 MgSO4 20% 25 ml amp 5 5 5
Plesterin Roll rol 0 0
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0 0
Ultrasound gel btl 0 2 2 1 1

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI DESTY ERISTA NUGRAHARSI UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19941231 201903 2 008 NIP. 19760407 200604 2 018
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
PUSKESMAS NGULANKULON

SUB UNIT : POLI KIA DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS : NGULANKULON UPF : ………………………… : …………………………
KECAMATAN : POGALAN PELAPORAN BULAN/ PERIODE : DESEMBER 2021 PUSKESMAS
KABUPATEN : TRENGGALEK PERMINTAAN BULAN/ PERIODE : JANUARI 2022

SAT
SISA
NO. NAMA - OBAT U STOK PENE PERSE
PEMAKAIAN
PEMAKAI STOK PERMIN- PEMBERIAN KET
URUT AN AWAL RIMAAN DIAAN ED AN STOK OPT TAAN PKD BPJS PROGRAM LAIN2 JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
7 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml set 6 50 56 29 27
8 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml set 23 23 4 19
Disposable Needle No.18 G biji 25 25 2 23
106 Etanol 70 % btl./ 1 ltr 0 0
120 Fitomenadion (Vit.K1)Injeksi 10mg/ml-1 amp 0 0
148 Handsaplas jumbo buah 28 28 3 25
150 Hansdcoen buah 110 200 310 230 80 200
Kasa 40 yard rol. 1 1 1 0
176 Kasa steril 16x16 ktk 3 3 3 5
214 Lidokain komp.Injeksi Kombinasi: amp 12 12 2 10
219 Masker buah 50 50 100 65 35
Mess buah 30 30 2 28
234 MgSO4 20% 25 ml amp 5 5 5
Plesterin Roll rol 0 0
283 Polifix 5cm x 1cm rol 0 0
Sabun cuci tangan btl 2 2 2 0
Ultrasound gel btl 1 1 1 0 2

Mengetahui/ Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Pimpinan Puskesmas Petugas Gudang Puskesmas Petugas Poli KIA

0 0 0 0
dr. SUDARMAJI DESTY ERISTA NUGRAHARSI UMI SULIKAH
NIP. 19670108 200604 1 004 NIP. 19941231 201903 2 008 NIP. 19760407 200604 2 018