PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
A
A AD
AD
HA RM
HA RM
PR AJ
A
M
M
U K
PR AJ A U K
I
I UPT. PUSKESMAS MAYANG
Alamat : Jl. Pahlawan No. 32 Mayang Telp. (0331) 591918
e-mail: puskesmasmayang2017@gmail.co.id
Kode Pos 68182

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

BELANJA OBAT-OBATANPUSKESMAS MAYANG
TAHUN 2023

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Uraian Kegiatan : BelanjaObat-obatan
Kode Rekening : 1.02.01.2.10. 5.1.02.01.01.0037

I. URAIAN KEGIATAN

a. LatarBelakang
Sehubungandengankepentingandinasdandalamrangkamemenuhikebutuhanoperasionaldibutuhkanke
lengkapansaranaObat-obatanPuskesmasMayang
b. Maksuddantujuan
Tersedianya Obat-
obatanPuskesmasMayangdiharapkandapatmendukungdanmemudahkankelancaran proses administrasi di
PuskesmasMayang
c. Dasar Pelaksanaan : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.1..0016/001/2023
Tanggal 02 Januari 2023
d. Sumber Dana : BLUD Tahun 2023.
e. Pagu Anggaran : Rp. 145.743.260
f. HPS : Rp
g. Hal – hal lain yang diperlukan : -

II. Waktu Pelaksanaan : 14 (EmpatBelas) Hari Kalender

III. Jadwal Pelaksanaan : Mei 2023

IV. Spesifikasi :

No. NamaBarang Spesifikasi Satuan Volume

1 Metamizolinjeksi Metamizol Sodium Liquid injeksi vial 400
(Antrain) 500mg/1ml

2 Ranitidine tablet Ranitidine tablet 150 mg tablet 2200

3 atapulgit Atapulgit 600 mg tablet 2800
4 methylergometrin Methylergometrinainjeksi ampul 100
0,2mg/ml

5 Salbutamol nebulizer Salbutamol nebulizer pcs 130

6 kaptopril Kaptopril 25 mg tablet 4000
 No. NamaBarang Spesifikasi Satuan Volume
7 Vit k tablet Vitka tablet 10 mg tablet 100
8 Hidrokortisonkrim Hidrokortisonkrim 2,5% 5 mg Tube 40
9 klorampenikol Klorampenikol 250 mg Kapsul 400
10 Klorampenikolsalpmata Klorampenikolsalpmata 1% Tube 30
11 Klorampenikoltetestelinga Klorampenikoltetestelinga 3% botol 50

V. PRODUK YANG DIHASILKAN DAN RINCIAN BIAYA:

N Tarif Per
Nama Spesifikasi Satuan Volume Total Tarif
o Unit
1 Metamizolinjek Metamizol vial 400 Rp 20.000 Rp 8.000.000
si (Antrain) Sodium Liquid
injeksi
500mg/1ml
2 Ranitidine Ranitidine tablet tablet 2200 Rp 220 Rp 484.000
tablet 150 mg
3 atapulgit Atapulgit 600 mg tablet 2800 Rp 250 Rp 700.000

4 methylergometr Methylergometrin ampul 100 Rp 3.900 Rp 390.000

in ainjeksi 0,2mg/ml
5 Salbutamol Salbutamol pcs 130 Rp 5.950 Rp 773500
nebulizer nebulizer
6 kaptopril Kaptopril 25 mg tablet 4000 Rp 220 Rp 880.000

7 Vit k tablet Vit.K tablet 10 tablet 100 Rp 300 Rp 30.000

mg
8 Hidrokortisonkr Hidrokortisonkri Tube 40 Rp 6000 Rp 240.000
im m 2,5% 5 mg
9 klorampenikol Klorampenikol Kapsu 400 Rp 950 Rp 380.000
250 mg l
10 Klorampenikols Klorampenikolsal Tube 30 Rp 8000 Rp 240.000
alpmata pmata 1%
11 Klorampenikolt Klorampenikoltet botol 50 Rp 12.000 Rp 600.000
etestelinga estelinga 3%

Total Rp. 12.717.500

PPN 11% Rp. 1.260.293

Jumlah Total Rp. 13.977.793

Terbilang : Tiga Belas Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Sembilan
Puluh Tiga Rupiah
VI. METODEPELAKSANAAN : Belanja Langsung

Jember, 8 Mei 2023

Mengetahui,
PEJABATPELAKSANATEKNISKEGIATAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

CIPTASARI ROSHIANA H drg. HAMID DWI SUPRIYANTO

NIP.19861016 201705 2 002 NIP. 19710401 200801 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
A
A AD
AD
HA RM
HA RM
PR AJ
A
M
M
U K
PR AJ A U K
I
I UPT. PUSKESMAS MAYANG
Alamat : Jl. Pahlawan No. 32 Mayang Telp. (0331) 591918
e-mail: puskesmasmayang2017@gmail.co.id
Kode Pos 68182

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

BELANJA SUKU CADANG-SUKU CADANG ALAT KEDOKTERANPUSKESMAS MAYANG
TAHUN 2023

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Uraian Kegiatan : BelanjaBelanjaSukuCadang-SukuCadangAlatKedokteran
Kode Rekening : 1.02.01.2.10.5.1.02.01.01.0015

I. URAIAN KEGIATAN

a. LatarBelakang
Sehubungandengankepentingandinasdandalamrangkamemenuhikebutuhanoperasionaldibutuhkanke
lengkapansaranaObat-obatanPuskesmasMayang
b. Maksuddantujuan
Tersedianya Obat-
obatanPuskesmasMayangdiharapkandapatmendukungdanmemudahkankelancaran proses administrasi di
PuskesmasMayang
c. Dasar Pelaksanaan : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.1..0016/001/2023
Tanggal 02 Januari 2023
d. Sumber Dana : BLUD Tahun 2023.
e. Pagu Anggaran : Rp. 31.365.000
f. HPS : Rp. 16.901.000,-
g. Hal – hal lain yang diperlukan : -

II. Waktu Pelaksanaan : 14 (EmpatBelas) Hari Kalender

III. Jadwal Pelaksanaan : Mei 2023

IV. Spesifikasi :

No. NamaBarang Spesifikasi Satuan Volume

1 IV Cateter no. 18 IV Cateter no. 18 (Steracth) Pcs 100
(Steracth)

2 IV Cateter no. 22 IV Cateter no. 22 (Steracth) Pcs 220

(Steracth)
3 IV Cateter no. 24 IV Cateter no. 24 (Steracth) Pcs 220
(Steracth)
4 KasaHidrofil 20 yard X KasaHidrofil 20 yard X 80 cm Unit 15
80 cm
5 Infusetdewasa Infusetdewasa Set 500
V. PRODUK YANG DIHASILKAN DAN RINCIAN BIAYA:

No Nama Spesifikasi Satuan Volume Tarif Per Unit Total Tarif

1 IV Cateter no. 18 IV Cateter no. 18 Pcs 100 Rp 20.200 Rp 2.020.000
(Steracth) (Steracth)
2 IV Cateter no. 22 IV Cateter no. 22 Pcs 220 Rp 20.200 Rp 4.444.000
(Steracth) (Steracth)

3 IV Cateter no. 24 IV Cateter no. 24 Pcs 220 Rp 20.200 Rp 4.040.000

(Steracth) (Steracth)

4 KasaHidrofil 20 KasaHidrofil 20 Unit 15 Rp 89.800 Rp 1.347.000

yard X 80 cm yard X 80 cm

5 Infusetdewasa Infusetdewasa Set 500 Rp 10.100 Rp 5.050.000

Jumlah Total Rp 16.901.000

Terbilang : EnamBelasJutaSembilanRatusEmpatSatuRibu Rupiah

VI. METODEPELAKSANAAN : Belanja Langsung

Jember, Jember, 8 Mei 2023

Mengetahui,
PEJABATPELAKSANATEKNISKEGIATAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

CIPTASARI ROSHIANA H drg. HAMID DWI SUPRIYANTO

NIP.19861016 201705 2 002 NIP. 19710401 200801 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
A
A AD
AD
HA RM
HA RM
PR AJ
A
M
M
U K
PR AJ A U K
I
I UPT. PUSKESMAS MAYANG
Alamat : Jl. Pahlawan No. 32 Mayang Telp. (0331) 591918
e-mail: puskesmasmayang2017@gmail.co.id
Kode Pos 68182

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

BELANJA BAHAN-BAHAN LAINNYA (BMHP)PUSKESMAS MAYANG
TAHUN 2023

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota

Kegiatan : Peningkatan Pelayanan BLUD
Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Uraian Kegiatan : BelanjaBahan-BahanLainnya (BMHP)
Kode Rekening : 1.02.01.2.10. 5.1.02.01.01.0012

I. URAIAN KEGIATAN

a. LatarBelakang
Sehubungandengankepentingandinasdandalamrangkamemenuhikebutuhanoperasionaldibutuhkanke
lengkapansaranaBahan-BahanLainnya (BMHP)PuskesmasMayang
h. Maksuddantujuan
Tersedianya Bahan-BahanLainnya
(BMHP)PuskesmasMayangdiharapkandapatmendukungdanmemudahkankelancaran proses administrasi
di PuskesmasMayang
i. Dasar Pelaksanaan : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.1..0016/001/2023
Tanggal 02 Januari 2023
j. Sumber Dana : BLUD Tahun 2023.
k. Pagu Anggaran : Rp. 11.739.450
l. HPS : Rp. 1.873.000,-
m. Hal – hal lain yang diperlukan : -

II. Waktu Pelaksanaan : 14 (EmpatBelas) Hari Kalender

III. Jadwal Pelaksanaan : Mei 2023

IV. Spesifikasi :

No. NamaBarang Spesifikasi Satuan Volume

1 Spuit 3 cc (Onemed) Spuit 3 cc (Onemed) Pcs 1.000

2 Spuit5 cc (Onemed) Spuit5 cc (Onemed) Pcs 1.000

V. PRODUK YANG DIHASILKAN DAN RINCIAN BIAYA:

No Nama Spesifikasi Satuan Volume Tarif Per Unit Total Tarif

1 Spuit 3 cc Spuit 3 cc Pcs 1.000 Rp910 Rp910.000
(Onemed) (Onemed)

2 Spuit5 cc Spuit5 cc Pcs 1.000 Rp963 Rp963.000

(Onemed) (Onemed)

Jumlah Total Rp1.873.000

Terbilang : SatuJutaDelapanRatusTujuhPuluhTigaRibu Rupiah
VI. METODEPELAKSANAAN : Belanja Langsung

Jember, 8 Mei 2023

Mengetahui,
PEJABATPELAKSANATEKNISKEGIATAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN

CIPTASARI ROSHIANA H drg. HAMID DWI SUPRIYANTO

NIP.19861016 201705 2 002 NIP. 19710401 200801 1 011