PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PA/KPA : dr. Netty Siahaan, MKM
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH PROVINSI DKI
JAKARTA

SATKER/SKPD : RSUK CILINCING

NAMA PPK : dr. Netty Siahaan, M.K.M
NAMA PEKERJAAN : 5.2.2.03.31 Belanja oprasional BLUD

TAHUN ANGGARAN 2016

 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
PEKERJAAN : 5.2.2.03.31 Belanja Oprasional BLUD

1. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum Kecamatan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta sebagai pemberi pelayanan kuratif, rehabilitatif, promotif, dan preventif,
menempati peran penting dalam sistem pelayanan kesehatan. Karena pentingnya peran
rumah sakit dalam sistem pelayanan kesehatan, maka berbagai upaya untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit menjadi prioritas dalam pembangunan bidang
kesehatan. Salah satu strategi peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah dengan
menyediakan fasilitas yang memadai, baik dari segi kuantitas maupun segi kualitas.
Instalasi gas medis merupakan salah satu fasilitas dasar bagi rumah sakit. Agar
pelayanan berjalan dengan baik dan optimal. Oleh Karena itu diperlukan pengadaan alat
instalasi gas medis.

Dasar Hukum :
a. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
b. Undang-undang Nomor 36 tahun 2004 tentang Kesehatan
c. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan
Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah dirubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2015.
d. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 118/MENKES/SK/IV/2014 Tahun 2014 tentang
Kompendium Alat Kesehatan
f. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah dirubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011.
g. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 161 Tahun 2014 Tentang Perubahan
Atas Peraturan Gubernur Nomor 142 Tahun 2013 Tentang Sistem dan Prosedur
Pengelolaan Keuangan Daerah.
h. Keputusan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta No 1024 tahun 2014
tanggal 17 Juni 2014 tentang Penetapan Puskesmas Kecamatan Rawat Inap menjadi
RSU kelas D.

1
 i. Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 128 tahun 2015 tentang
Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kelas D

2. MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud
Kegiatan Belanja modal alat instalasi gas medis dimaksudkan untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di RSU Kecamatan Cilincing provinsi DKI Jakarta
sehingga dapat menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan sesuai standar yang
berlaku.
b. Tujuan
Kegiatan Belanja modal alat instalasi gas medis bertujuan: Tersedianya instalasi gas
medis di RSU Kecamatan Cilincing Provinsi DKI Jakarta

3. TARGET / SASARAN
Target / sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan Belanja modal alat
instalasi gas medis yaitu meningkatnya angka kesembuhan pasien di lingkungan RSU
Kecamatan Cilincing Provinsi DKI Jakarta

4. NAMA ORGANISASI PENGADAAN BARANG

Nama organisasi yang menyelenggarakan / melaksanakan pengadaan barang :
 K/L/D/I : Pemerintah Daerah Provinsi DKI Jakarta
 Satker : RSUK Cilincing
 PPK : dr. Netty Siahaan, M.K.M

5. SUMBER DANA DAN PERKIRAAN BIAYA

a. Sumber dana yang diperlukan untuk membiayai pengadaan belanja Bahan
Laboratorium adalah Anggaran Pendapatan Daerah (APBD) sebagaimana tertuang
dalam DPA SKPD RSUK Cilincing tahun 2016.
b. Total perkiraan biaya yang diperlukan untuk pengadaan barang
Satuan Kerja : RSUK Cilincing
Tahun Anggaran : 2016
Program : 1.02.20 Program Peningkatan dan Pengembangan Pengelolaan
Keuangan SKPD

2
 Kegiatan : 1.02.20.001 Operasional layanan BLUD
Kode Rekening : 5.2.2.03.31 Belanja Operasional BLUD
Sasaran : RSU Kecamatan Cilincing
Lokasi Kegiatan : Provinsi DKI Jakarta
Sumber Dana : Subsidi APBD Prov. DKI Jakarta
Anggaran Biaya : Rp. 79.717.000

6. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan / pengadaandalam kurun waktu selama 3 bulan
terhitung sejak ditandatangani kontrak.
TAHUN 2015
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
1 Persiapan V
2 Pelaksanaan V V V
3 Evaluasi V

3
 7. SPESIFIKASI TEKNIS

Mamp
Cemp
Cilinci Jagaka Johar Kalider Kemayo Kemban Krama ang Padema Pesang Sawah
No. Nama Reagen Satuan aka Ciracas Koja Tebet
ng rsa Baru es ran gan t Jati Prapat ngan grahan Besar
Putih
an
1 Alkohol 95% 1000 ml Botol 30 5 5 70
Accucek glucose darah ferforma
2 Roche 1 110
Bttl/50
Aim Control Hcmatologi Hcmanor
3 Botol
(2.5 Ml)
4 Albumin 9 x 25 ml kit 2 4 1 8
ALKALINE PHOSPHATASE
5 Buah 2
3.165 tes
6 Amphetamin casette Box/25 strip Box 4 25 25 16 8 8
7 Anti Hbs Test Card 25 Test Box 2 3 3 3
8 Aquabidest Infusion 1000 ml Botol 10 10
9 Aquadest Cair,1 Liter Liter 10 20 4 6 30
10 Auto Billirubin Direk Btl/375 ml Botol 2
11 Auto Billirubin Total Btl/375 ml Botol 2
12 Auto Creatinin Direk Btl/250 ml Botol 2 8
13 Autoclick Sella pcs 2 2 1
Bd Flash Back Blood Collection
14 Bd 200 350
Needle Box/ 50
Benzodiazephine Merk Oncoprobe
15 Box 30
/ 50 Strip
Benzodiazepin casette Box/50
16 box 2 8
strip

4
 Bilirubin 1 Blilrubin direck,
sulfonic acid 30 mmol/1 HCL 150
mmoi/L, 2 Bilirubin total,
17 kit 10 4 4 2
Dimethysulfoxde 7 mmol/1,
reagen 3 sodium nitrit 2 mmol/1,
bilirubin DM50 2x90 ml/Box
Bilirubin - Direct 6 X 50 + 1 X 6
18 kit 2 3
ml
Bilirubin - Direct 4 X 25 + 1 X 2
19 kit 2
ml
20 Bilirubin Total 4 X 100 + 1 X 8 kit 2 3 6 2
Bilirubin - Total 4 X 25 + 1 X 2
21 kit 2 5
ml
22 BILIRUBIN TOTAL tes 5 4 10 2
Blood Lancet Type: Jarum Pen
23 Box 20 5 25 20 25 2 30 50 45
Lancet lsi 200 buah/box
24 Blood Lancet Box
25 Blue tip Kantong/500 kantong 12 10 20 2 2 2
Blue Tip 100- 1000 Micro L Cat
26 Pack 30
702521 Brand, Germany
blue tip 100 - 1000 Âμl cat 702521
27 pack 2
brand, germany
28 Blue Tip Pipet 1000 pcs Buah 2 5.000
Botol Scmprot 500 Ml Wash
29 Buah
Bottle
30 Box slide Lokal pcs 10 15 15 10 40 40
Bta (Ziel Nelson) E Zie 4 (6X65
31 Unit 20 20 50
Ml)
BTA Ziehl Nelsen carboI fucnsin
0,3% (1 botol), methyler blue
32 box 10 15 8 16
0,3% (1 botol), asam alkohol 30%
(2 botol)
33 bunsen/lampu spirtus Lokal pcs 6

5
 Cell Cleaner for Hcmatology
34 Machine Sysmec, pcmeriksaan KIT
hcmatologi
35 Cell clen Btl/50 ml botol 3
36 Cell Pack box/20 L Box 20 20 23
Cellclean (CL-50) Sysmex XP-100
37 Botol 3 3
50 ml
38 Cholesterol 4x100 ml, sclavo Kit 9
39 Cholesterol Kit, 4x100 ml kit 25 8 10 30 12 15
40 Cholesterol 4 x 100 ml, sclavo A Kit 10 6 18
Cholesterol Strip Merk Nesco 10
41 Box 25
Test/ Box
Cholesterol 4x100 ml, sclavo 100
42 Kit 15
ml
43 Cholestrol 10028 (4X100 Ml) Kit 15
44 Cleaner 5L / Galon Urit 60
45 Cleaner / detergen 1 L / botol botol 45 15 50 45
46 Cleanser 10L/Galon galon 40 40
47 Combina 10 Btl/50 strip Human 15 15 120
48 Combina 3 Btl / 50 stik Human 25 10 20 30
49 Control Hcmatology 3 Vial / Set Set
Control e-C heck Sysmec,
50 KIT
pcmeriksaan hcmatologi
51 Control Hcmatology N 3 ml /Vial Vial
Cotton Swab Cat. No. 5080-5400
52 Pack 30
lsi 100
Cover Glass 20X20 Mm(20
53 Buah 3
Kotak)
Creatinin Asam pikrat 25 mmol/l,
sodium hidroxide 0,4 mmol/l
54 kit 15 10 B 8
sensitivity 0,31 mg/dl (0,027
mmol/l) (2x100 ml)
55 Creatinin 3 X 90 + 1 X 33 kit 7 3 4 15 10

6
56 Creatinin 104 44 968 DF 33 KIT 7 8
57 Cup sample plastik pcs 50O 2.000
58 Deck Glas 20 x 20 cm Box/1000 pcs 10 2 3 4 1 10
59 Dengue rapid tes (kit) 20 strip/box Box 5 2 6 10 2 2 3 4
60 Diluent 20 L / galon galon 15 24 5 30 21 21
61 Edta 10% 100 Ml Botol 7 3 10 5 10 10
Eight Check (L,N,H) Sysmex XP-
62 Serial 6 12 6
100 3 x 1,5 ml
63 Eosin Btl/100 ml botol 3 2 2 2 2
64 Eosin 2% 100 / botol botol 2 2 1 2 1 5
65 Eter alkohol 500 ml / botol botol 1 3
66 Eter alkohol Btl/100 ml botol 4 10 2 3 4
67 Eter alkohol Cairan Botol 2 4
68 Extran 500 ml / botol botol 30 10 15
Gamma GT DF 45A siemens,
69 KIT 2
pcmeriksaan kimia darah
70 Giemsa 100 ml / botol botol 1 5 3 5 2 14 3 3
71 Glucosa 4 X 100 kit 10 5 15 6 6
72 Glucosa strip 2 x 25/ box box 80 200 50 10
Glucose Strip Merk Nesco 25
73 Box 20 50
Test/ Box
Glucose Test Type :Strip Test;
Specimen : Blood Sample (kapiler,
vena, arteri,neonates) 1-2 ml;
74 Unit 2 3 2
identification time only 5 second
Auto ON; Memori: 200 data with
time and date

75 Glukosa 10260 (4X100 Ml) Kit 15 19 30

76 Glukosa liquid 4 x 100 ml kit 20 9 35 3
77 Golongan darah 4 x 10 ml / set set 5 20 5 5 5
Golongan Darah Fotres;
78 Set 3 6 5 7 10
(A,Ab,O,Rh)

7
79 Golongan Darah Set 4 Vial Set 15 30
HbA1C DF 105, No. Cat:
80 10444976, Siemens, HA1C 120 Kit 4 1 2 5 5
test
Test I
81 HBsAb Strip 50 Test 8 20 20
Box
82 HBsAg 50 pcs / box box 2 60 1 2
83 Hbsag / 50 Strip Box 1 1
84 HbsAg card tes 25 test / box kit 20 3 10
85 Hbsag Test Card Test Box 6 130
86 HC cleaner Liter liter 30 8
HCG strip box, isi 50 strip,
87 Box 5 10
Oncoprobe
88 HCG Test Box @ 50 Strip A kit 20 4
89 Hdl Cholesterol 4 x 80 ml Kit 8 3 5 4 18
90 Hdl Cholesterol Kit, 4X80 ml Set 6 6 3 3
HDL Cholesterol 2 x 10 ml,
91 Kit 30 1 3 7 3
Sclavo
92 He Cleaner Liter Human 7
93 He Lyse Cf Liter Set 20 8 7
Hematologi calibrator (SCS 1000)
94 vial 1
Vial
Hematology Calibrator SCS-1000
95 Botol 6 2
Sysmex XP-100 2 ml
96 Hemoglobin Stik Btl/ 25 Set 10 10 60
97 Hemolysin (Lyse) 500 ml / Botol Botol 5
98 Humatrol N Kit, 6 x 5 ml kit 10 4
99 Humatrol P Kit, 6 X 5 ml kit 4
10
Jongkokan Plastik Buah 2
0
10
Kantong biohazard, ukuran besar buah 5
1
10
Kartu Golongan Darah 100 Pieces Box 5 10 15 2 30 22
2

8
10 Kertas Printer Aim Termal 2
Roll 24 20
3 (Roll)
10
Koh 10% Btl/ 100 Ml Set 4 1 1 1 2 3 3
4
10
Koh 10% Botol/ 100 Ml Botol 2 4
5
10
Kontrol Hematologi 2,5 ml / botol botol 15 2 6 12 10 5 3
6
10 Kontrol Kimia Klinik 13511 (6X5
Kit 10 6 1
7 Ml)
10 Kontrol Serum Normal, High, low
set 20 4
8 ﴾5x5 ml﴿
10
Lens Cleaning Paper Sachet/ 50 Lokal 1
9
11
Lens Paper Pack Pack 20 20 16
0
11
Lipid Pro 10 Test Betel 25
1
11
lmersion oil 100 ml botol 5
2
11
lntec anti HIV Box/100 box 2 1 3
3
11
Lugol 500 cc Botol 1
4
11
Lysol 1000 ml / botol botol 40
5
11
Lyse 1 L / botol botol 15 15 14 14
6
11
Masker Kain Tali; Lokal Pack 50
7
11
Methanol 500 ml / botol botol 5 2
8
11 Methyl Dioxy MetAmphetamin
box 2 30
9 (MDMA) Box/50 strip
12 Micropore Usa/ 1"X 10 Yard/
Box 5 10
0 12'S Surgical Tape 2"
12 Microscope Slide Frosted End
Box 50 5 5
1 Merk: Sail Brand, China
12 Minicolecttube K3 EDTA 0,5 ML
box 4 50 25 8
2 Box/200

9
12
Minoclear 0,5 ml botol 4
3
12
Morphin Casette Box/ 25 Strip Box 4 16 2
4
12
Morpin Merk Oncoprobe / 50 Strip Box 30
5
12
Na Citrat 500 ml / botol botol 5 1 1
6
12
Natrium citrat 3,8% Cairan Botol 2 4 2 1 3
7
12 Nunc cryo tube 1,8 ml (450/pack)
kcmasan 40
8 Nunc 375418
12
Object glass frosted Ex China pak 100 35
9
13
Oil lmersi 100 Ml Botol 2 1 2 3 3
0
13
Onceprobe anti HIV Box/50 test box 4 80 30
1
13 Paper Thermal XP-series (5.7 cm
roll 15
2 x D 5.0 cm) Sysmex XP-100
13
Pewarna Gram Kit/100 ml kit 2
3
13 Poch-Pack Cell Clean 83401621
Kit 8
4 ﴾50 Ml﴿
13 Poch-Pack Diluent P03409418 (5
Kit 50
5 Liter)
13
Pock Pack Lyser Btl/ 500 Ml Set 45 5
6
13
Pot plastik unt sputum Lokal pc 1.000 3.000 5.000 534 2.000 7.000
7
13
Pot Sputum Botol 1.500 5.000 3.000
8
13 500
Pot Urine pcs, 50 Cc Lokal 1.000 5.000 6.000 5000 5 1.000 7.000
9 Pot
14
Protein total 4 X 100 kit 2 2 1 1 5
0
14 Quality Control darah (eight
Set 12
1 check) 3 x 1,5 ml
14
Rak Tabung lokal buah 5 20 20
2

10
14
Rapid Syphyllis Kit/ 30 Test Set 5 15 3 30 30
3
14
Rapid Test Hiv 1 Strip 500 1.500 800 2.800 200 50 1.500 5.000
4
14
Rapid Test Hiv 2 Strip 250 800 400 100 100 20 750 2.500
5
14
Rapid Test Hiv 3 Strip 250 800 400 100 150 20 750 2.500
6
Reagen Cholesterol Pipcs Buffet
PH 7,0. 50 mmol/l, phenol, 30
14 mmol/L. sodium cholat 5.0
kit 25
7 mmol/l. sodium azid 8,0 mmol/l.
Sensitivity 5 mg/dl (0,13 mmol/
L) (4x25 ml)
14
Reagen cleaner cairan buah 25
8
14
reagen widal 8 x 5 ml set 25 10 10
9
Reagen BTA Ziehl Nelsen
15 carbolfuchsin 0,3% (1btl)
Box 40
0 Methyleen blue 0,3% (1btl) Asam
Alkohol 30% (1btl) 4 x 100 ml
15
Reagen Diluent Cairan 20 L box 10 40 4 15 4 5
1
Reagen Glukosa Buffer phosfat
100 mg/dl, Phenol 4,0,4- amino
15 anti phyrine, glukosa oxidase,1.0
kit 20
2 mmol12 sodium azide 8 mmol,
sensitivity 5 mg/dl (0,27 mmol/L,
(2x100 ml))
Reagen Golongan darah Reagen
15
anti A, anti B, anti AB, anti D / set 15
3
Rhesus 10 ml
Reagen HDL Phospotungstate
15
0,52 mmol/L, magnesium chloride kit 10
4
30 mmol/l. (4x100 ml)
15 Reagen Hematologi 5- part diff ,27
Buah 7
5 parameter
15 Reagen Lyse cairan buah 25 30

11
6
15
Reagen Widal 8 Vial Set 15
7
15 Reagent asam urat Cairan, 8 x 40
Kit 12 14 15
8 + 2 x 42 ml
15
Reagent serum kontrol (N) Cairan Kit 2 4 2 0
9
16
Reagent SGOT Cairan/sclavo ML 3
0
16
Reagent SGPT Cairan/sclavo ML 3 4
1
16
Reagent Ziehl Neelsen Cairan Kit 50
2
16 Real Time Per Test Kits Bax
Box 4
3 Salmonella Bax, 96 Sampel
16
RF Latex kit lsi 100 tes Kit 2 2
4
16
RPR Test 1 box /100 test focus box 3 20 5
5
16
Rpr Test Box/ 500 Test Box 10 2
6
16 Safety lanset 2,0 mm blue 2,0 ml
box 2
7 Box/200
16
Safety lanset Disposible box 15
8
16
Serum kontrol kimia darah 5x5 ml Kit 19 19
9
SGOT Tris buffer 7,7. 8,0
17 mmol/L, L-aspartate 240 mmol/L
kit 20
0 MDH >= 450 uiL, LDH >=1200
U/L, Sensitivity 5 uiL (6x20 ml)
17
Sgot 12011(10X10 Ml) Kit 4 12 10 15 10 6 9
1
17
SGOT merk Randox 10x 10 ml Kit 4
2
17
SGOT / AST 8 x 45 + 2 X 22 kit 5 6 15 15
3

12
 SGPT Tris buffer 7,4. 100
mmol/L, L-alanine 800 mmol/l.
17
LDH 2000 ui/L, NADH 0,18 kit 20
4
mmol/L, sensitivity 5 uiL (6x 20
ml)
17
Sgpt 12011(10X10 Ml) Kit 4 12 10 15 10 6 9
5
17
SGPT/ALT 8 x 45 + 2 X 22 kit 5 6 15 15
6
17
Spirtus 1 Liter Botol 10 2
7
17
Spiritus 1000 Ml Botol 10
8
17
Spirtus Cair Liter 15
9
18
Spirtus Liter 10 10
0
18
Spirtus Liter 10 10
1
Stik urin 10 parameter (PH, BJ,
18
nitrit, urobilirogen, protein, blood kit 15 15 10 20 1 1
2
keton, glukose, darah samar)
18 Stik Glukosa strip (Blood glukosa
box 120 30 200 8 300 100 100
3 strip)
18
Stik Gula Darah Btl/ 25 Roche 120
4
18
Strip Urine 10 L 100 / box box 25 25
5
18 100
Strip gula darah strip Box 100
6 /100
18
Strip urin 10 kertas box 10 10
7
18
Stromatolyser 4 DL Sysmex Btl 14 5 14
8
18
Stromatolyzer / 500 ml Botol 15
9
19 Stromatolyzer 4 DS SYSMEC
SACHET 25
0 Sysmec, pemeriksaan hematologi
19
Sulfolyzer SYSMEC BOX 0 5 20 14
1

13
19 Syringe 2,5 cc box/1DO's Cat. No.
box 15 100
2 GS02L23 Merk: Terumo, Japan
19
Tabung Dispet LED box@100pcs Box 15 80
3
19 30
Tabung Reaksi 12 X 75 M; 100 Dus 3 du5 25 du5
4 du5
19 Tabung vaccutainer EDTA 3 Ml
Box 100 4
5 Mika
19 Tabung Vaccutainer plain tutup
Box 70 300
6 merah
19 Tabung Vacuntainer Edta, 10 Ml
Box 160
7 Merk: Beckton Dickinson, Usa
19 Tabung Vacuntainer Edta, 3 Ml
Box 50 200 250 100
8 Merk: Beckton Dickinson, Usa
19 Tabung Vacuntainer Edta, 5 Ml
Box 10
9 Merk : Beckton Dickinson, Usa
20 Tabung reaksi 12 x 75 m/m
Lokal 10
0 Dus/100
20 Tabung Vacuum Non Edta lsi 100
Buah 250
1 pcs
20 Termometer digital untuk lemari
buah 3
2 es
20 50
Tes Kehamilan 50 pcs / box box 20 24 3
3 do5/50
20 Tes kehamilan / Hcg ca set @ 20
box 12 9 60
4 pcs / box
20
Tes Urin Lengkap / 1 50 Strip Box 10
5
20
Tes Urin Lengkap / 150 Strip Box 50
6
20
Test Kehamilan Box/ 50 Test Accon 10 10 5 5
7
20
THC casette Bx/25 test SD 4 24 25 16 2 60
8
20 Pack/
Tissue For Microscope; Lokal 6 5
9 1O'S
21
TPHA test 1 box /25 test focus box 80 10 2
0
21 Trigliserida 10724 (4X100 Ml) Kit 15 3 15 25 15 10

14
1
21
Triglycerides 4 x 100 ml Kit 10 5 8 11 8
2
21
Triglycerides 9 x 25 ml Kit 10
3
21
Trygliserida Kit,4x100ml Human 3
4
21 Urea UV 8x40ml + 2x42 ml,
Kit 5 2
5 sclavo
21
Urea liquor UV Kit, 8 X 50 ml kit 4
6
Ureum Tris buffer 50 mmol/L, a-
ketoglutarale 10 mmol/l. GIDH
21
8,0 k U/L, urease 5,0 k U/L kit 20 8 6 8 2
7
sensitivity 0,9 mg/dl (0,15
mmol/L) (6x20ml)
21
Ureum 10505 (2X 100 Ml) Kit 10 8 8
8
21
Ureum 8 X 40 + 2 X 42 kit 6 10 10
9
22
Uric acid Kit,4x100ml kit 15 7 10 5 10 15 8
0
Uric Acid Phospat buffer 100
mmol/L, DCHB 5,0 mmol/L,
22
potasium. Hexacyanoferrale 80 kit 25 6
1
mmol/L, sensitivity 1.0 mg/dl
(0,06 mmol) (4x50 ml)
22
Uric Acid 8 X 40 + 2 X 42 kit 15 8
2
22
Urinalisa Strip 50 Test 3 M Botol 50
3
22
Urine analysis 3 tube, lsi 50 Strip Tube 5
4
22
Uro Color 3 P 100 Strip/ Box Box 10 1 10
5
Vacuntainer Needle Flashback
22 10
Merk : Beckton Dickinson, USA unit 10 /100
6 /100
10 box/100

15
 Vacuntainer Serum Tube Plain 10
22
Ml Merk: Beckton Dickinson, Box 5 300
7
Usa
Vacuntainer Serum Tube SS II 5
22
ml Merk: Beckton Dickinson, box 18
8
USA
22 Vacutainer EDTA tubes 150
box 50
9 (lavender) 3 ml Box/100 /100
23 Vacutainer SST clot activator
Vacuette 40 /100
0 tubes 4 ml Box/100
23
Vikia anti HIV Box/25 strip box 6 2 12
1
23
Waste container Coox1000 unit 2
2
23 White Tips 0.5- 5MI Brand/
Pack 10
3 Setara
23
Widal 8 x 5 ml / set set 84 50 20
4
23
WidaI 8 vial / box Box 40
5
widal Antigen AH, BH, CH,TH 5
23
ml/botol, 8 set. Antigen AO, BO, set 15 44
6
CO, TO

23 Widal (B
SET 5
7 Tipe:H,AH,BH,CH,O,AO,BO,CO)

23
Widal test set/5 vial set 36 30 60
8
23
Yellow tip Kantong/500 kantong 24 10 20 30 2 30 50 2
9
24 Yellow Tips 2 ‐ 200 Micro L
pack 20
0 Brand, Germany
24
Ziehl Nielsen 3 x 100 / set set 60
1
24
Ziehl Neelsen 4X100 Ml Botol 10 10
2
24 Ziehl Neelsen Merk Indo Reagen
Botol 40
3 4X100 Ml
24 Ziehl Neilsen Box/ 5x100 ml box

16
4

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

drg.SUZY FREUD
NIP. 196512071990112001

17
NO. Quantity Description Unit Price Total Price

1 CENTRAL GAS MEDIS

1 Set Central O2 With Regulator Harris Rp 14.500.000 Rp 14.500.000
Central Gas O2 c/w Sytem Manual Change over
Kapasitas 2 x 3 Tabung ex lokal
1 Set Central Gas Comp Air With Regulator Harris Rp 11.700.000 Rp 11.700.000
Central Gas Comp Air c/w Sytem Manual Change over
Kapasitas 2 x 1 Tabung ex lokal
1 Set Central N2O With Regulator Harris Rp 11.700.000 Rp 11.700.000
Central Gas Comp Air c/w Sytem Manual Change over
Kapasitas 2 x 1 Tabung ex lokal
Box Alaram Panel 3 Panel Rp 6.250.000 Rp 6.250.000
Box Zone type 3 Panel Rp 6.100.000 Rp 6.100.000
Sub To tal I Rp 50.250.000

2 JARINGAN INSTALASI PIPA OXIGEN

1 Unit Wall type Outlet type Oxigen CIG System Rp 2.000.000 Rp 2.000.000
1 Unit Wall type Outlet type Comp Air CIG System Rp 2.000.000 Rp 2.000.000
1 Unit Wall type Outlet type N2O CIG System Rp 2.000.000 Rp 2.000.000
Jaringan Pipa Oxigen
6 Meter Oxige Copper Pipe ASTM Type L 1" Rp 150.000 Rp 900.000
6 Meter Oxige Copper Pipe ASTM Type L 3/4 " Rp 110.000 Rp 660.000
6 Meter Oxige Copper Pipe ASTM Type L 3/8 " Rp 30.000 Rp 180.000
Jaringan Pipa Comp Air
6 Meter Oxige Copper Pipe ASTM Type L 1" Rp 150.000 Rp 900.000
6 Meter Oxige Copper Pipe ASTM Type L 3/4 " Rp 110.000 Rp 660.000
6 Meter Oxige Copper Pipe ASTM Type L 3/8 " Rp 30.000 Rp 180.000
Jaringan Pipa N2O
6 Meter Oxige Copper Pipe ASTM Type L 1" Rp 150.000 Rp 900.000
6 Meter Oxige Copper Pipe ASTM Type L 3/4 " Rp 110.000 Rp 660.000
6 Meter Oxige Copper Pipe ASTM Type L 3/8 " Rp 30.000 Rp 180.000
Sub To tal II Rp 11.220.000

3 INSTALASI PENDUKUNG
Pembatan Krangkeng Tabung Gas Medis Rp 7.000.000 Rp 7.000.000
Trolly Gas Medis 4 unit Rp 1.000.000 Rp 4.000.000
Sub To tal III Rp 11.000.000
Grand To tal Rp 72.470.000

18