PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan

SURAT PESANAN
NOMOR : 602/1982 /418.25.3.79/2022

PAKET PEKERJAAN : Belanja bahan suku cadang laboratorium

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ; dr Edi Purwanto
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tarokan
Alamat : Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan
Dalam hal ini selaku pengguna barang/jasa pada Puskesmas Tarokan selanjutnya
disebut sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan
Nama : Andrea Wibowo
Jabatan : Pimpinan PT REZEKI ANAK SHOLEH
Alamat : Jln, Kelapa 153 Ketami Pesantren Kota Kediri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :

1.Rincian Barang:
SATUAN HARGA TOTAL
No JENIS BARANG KUANTITAS UKURAN SATUAN HARGA
1 Cell Pack @galon 20 liter 2 galon 2,025,000 4,050,000
2 Stromatolyzer @500ml 2 botol 1,500,000 3,000,000
3 Eightcheck @box 4set 1 box 1,150,000 1,150,000
4 Cell clean reagen kimia klini 2 box 1,475,000 2,950,000
5 Dirui TG for cs-t240 1 botol 1,415,000 1,415,000
R1:2x60ml,R2:2x15ml dan
calibration sample 2ml
6 Dirui ALP for cs-T240 1 botol 765,000 765,000
R1:2x60ml,R2:2x15ml
7 Dirui ALT for cs-T240 1 botol 785,000 785,000
R1:2X60ml,R2:2x15ml
JUMLAH (harga sudah termasuk pajak) 14,115,000

Syarat - Syarat
1. Harga sudah termasuk pajak yang berlaku
2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
3. Waktu penyelesaian : selama 20 (dua puluh) hari kalender pekerjaan
harus sudah diselesaikan
4. Alamat Pengiriman : Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan
5. Nota Pesanan Ini Berlaku Sejak Tanggal Ditandatangani

Menerima dan Menyetujui : Kediri, 03 Agustus 2022

Untuk dan atas nama penyedia KUASA PENGGUNA ANGGARAN(KPA)
PT REZEKI ANAK SHOLEH

Andrea Wibowo dr Edi Purwanto

DIREKTUR NIP 197604072003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec Tarokan Kab. Kediri
Kode Pos : 64152
2
SURAT PEMBELIAN LANGSUNG
No. 602 / /418.25.3.79/2022

Program : Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD

Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan
Sub Kegia: Belanja Belanja Bahan Pemeriksaan Darah
Kode Reke: 1-02.0-00.0-00.02.01.5.1.2.99.99.9999
Tanggal : Agustus 2022

No Uraian Pekerjaan / item / Spesifikasi teknis Volume Harga Satuan Jumlah Harga (Rp)
(Rp)
Pengadaan Belanja Bahan Pemeriksaan Darah
1 Cell Pack @galon 20 liter 2 galon 2,025,000 4,050,000
2 Stromatolyzer @500ml 2 botol 1,500,000 3,000,000
3 Eightcheck @box 4set 1 box 1,150,000 1,150,000
4 Cell clean reagen kimia klinik @box 50ml 2 box 1,475,000 2,950,000
5 Dirui TG for cs-t240 1 botol 1,415,000 1,415,000
6 Dirui ALP for cs-T240 1 botol 765,000 765,000
7 Dirui ALT for cs-T240 1 botol 785,000 785,000

Jumlah Bruto 14,115,000

Ppn 1,552,650
pph 22 188,435
Total Netto 12,373,915
Terbilang (Bruto) : Empat Belas Juta Seratus Lima Belas Ribu Rupiah

Kediri, Agustus 2022

Penyedia barang/jasa Pejabat Pengadaan
PT REZEKI ANAK SHOLEH

materai 10000
HARIATI, SKM
Andrea Wibowo NIP. 19750805200701 2 019
Pimpinan
 Mengetahui,

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kuasa Pengguna Anggaran

dr.EDI PURWANTO dr.EDI PURWANTO

NIP.19760407 200312 1 005 NIP.19760407 200312 1 005