Kabanjahe, 20 Oktober 2022

SURAT PERSETUJUAN

Kepada Yth.
Kepala Instalasi BPFK Medan
Jl. K.H Wahid Hasyim No. 15 Medan Baru
Kota Medan, Sumatera Utara

Berkenaan dengan persetujuan pelayanan Kalibrasi,Pengujian/Kalibrasi alat kerjasama saudara,

Kerjasama ini kami sampaikan surat penawaran sebagai berikut :
1. Sesuai PP No. 64 Tahun 2019 pasal 4 butir 1 dan 2, bahwa selain Pola Tarif Pelanggan, juga
Dikenakan Biaya Akomodasi, Jasa harian dan transportasi Petugas Kalibrasi Alat Kesehatan sesuai
Perundang – undangan( Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor : 60 /PMK.02/2021).
2. Pihak RSIA Mina Husada Kabanjahe, diharuskan mengirimkan Persetujuan
tertulis untuk dimasukkan dalam daftar antrian Pelaksanaan Kalibrasi Alat Kesehatan.
3. Untuk pelaksanaan kalibrasi dimasa Covid-19 mohon APD lengkap untuk petugas kalibrasi di
sediakan pihak fasyankes, sebelum alat dikalibrasi di mohon agar alat- alat di sterilkan/desinfectan
terlebih dahulu dan dikumpulkan pada satu ruangan.
4. Total Tarif Kalibrasi Alat Kesehatan adalah sebesar:
Rp.7.716.000,- ( Tujuh juta tujuh ratus enam belas ribu rupiah ) dengan jumlah item alat sesuai
perincian terlampir, Biaya Tarif Kalibrasi Alat Kesehatan ditransfer ke :
Rekening Bendahara Penerima Bank BRI Cabang Iskandar Muda Medan
Nomor : 0336. 01. 002070.30.5 an BPN 004 BPFK Medan
Total Biaya Petugas Kalibrasi sebesar :
Rp. 5.120.000,- ( Lima juta seratus dua puluh ribu rupiah)
Diserahkan langsung kepada Petugas Kalibrasi di Fasyankes.
Untuk keterangan dan informasi lebih lanjut, dapat menghubungi kami melalui contact person:
HP.081397769721 ( Kordinator Yantek ,Ernawasti Sembiring,ST )
HP.081370622709 ( Ka. Instalasi Kalibrasi, Sri Alfani,ST)

Demikian surat persetujuan ini Kami buat, atas perhatian dan kerjasama Saudara Kami sampaikan terimakasih.

* Dilarang memberikan/menjanjikan sesuatu yang dapat mengakibatkan KKN.

* Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi SIMPEL menggunakan sertifikat
elektronik yang diterbitkan oleh BSrE.
Lampiran Surat Nomor : 01/SD_DIR/RSMH/X/2022
Tanggal : 17 Oktober 2022

Biaya Pola Tarif Pengujian / Kalibrasi

RSIA Mina Husada Kabanjahe

N PERALATAN JUMLAH TARIF/ UNIT JUMLAH ( Rp )

O ( UNIT )
1 suction pump 2 144,000 288,000
2 Electro Surgery Unit 2 348,000 696,000
3 Anaesthesi Vaporizer 2 396,000 792,000
4 Bed Side Monitor 2 588,000 1,176,000
5 Lampu Operasi 1 192,000 192,000
6 UV Sterilizer 1 180,000 180,000
7 Timbangan Dewasa 2 168,000 336,000
8 Sphygmomanometer 4 84,000 336,000
9 Ultrasonograph 1 300,000 300,000
10 Timbangan Bayi 4 180,000 720,000
11 Nebulizer 1 228,000 228,000
12 Infant Warmer 1 240,000 240,000
13 Inkubator Perawatan 1 324,000 324,000
14 Cpap 1 396,000 396,000
15 Photo Therapy 1 204,000 204,000
16 Syringe Pump 1 288,000 288,000
17 Infuse Pump 1 288,000 288,000
18 Fetal Doppler 1 156,000 156,000
19 Pulse Oximeter 1 180,000 180,000
20 Light Source 1 192,000 192,000
21 Sterilisator 1 204,000 204,000
TOTAL ALAT 32 JUMLAH TARIF 7,716,000

Hormat Kami,
Direktur

dr. Peresly Barus, Sp.OG

* Dilarang memberikan/menjanjikan sesuatu yang dapat mengakibatkan KKN.

* Dokumen ini ditandatangani secara elektronik melalui Aplikasi SIMPEL menggunakan sertifikat
elektronik yang diterbitkan oleh BSrE.
 LEMBAR KONFIRMASI
PERSETUJUAN PEKERJAAN

Kepada Yth.
Kepala Instalasi BPFK Medan
Jl. K.H Wahid Hasyim No. 15 Medan Baru
Kota Medan, Sumatera Utara

Sehubungan dengan surat penawaran harga dari BPFK Jakarta pada dasarnya kami menyetujui Surat
Penawaran Harga tersebut dengan rincian sebagai berikut :

- Nomor Surat : 01/SD_DIR/RSMH/X/2022

- Tanggal : 17 Oktober 2022
- No Work Order :
- Jumlah Alat : 32 Unit
- Total Harga : Rp. 7,716,000
- Jadwal Pelaksanaan : Pengujian/Kalibrasi :14 Desember 2022 - 17 Desember 2022

Demikian lembar konfirmasi ini kami buat, mohon dapat dipergunakan sebagai dasar SPK, atas perhatian
dan kerjasamanya Kami sampaikan terimakasih.

Tanggal : 20 Oktober 2022

Hormat Kami,
Direktur

dr. Peresly Barus, Sp.OG

Catatan

1. Agar pelaksanaan pekerjaan sesuai jadwal, kami harap lembar konfirmasi dapat kami terima
paling lambat 5 hari kerja setelah SPH diterima.
2. Lembar Konfirmasi Persetujuan Pekerjaan dapat di sampaikan melalui aplikasi
https://sipaten.bpfkjakarta.o