06 September 2023

Nomor : YK.05.02/D.LIII/8309/2023
No WO : 2309.12
Lampiran : Satu (1) berkas
Perihal : Surat Penawaran Harga

Yth. Pimpinan Dinas Kesehatan Kab.Raja Ampat

Kompleks Kantor Bupati Kabupaten Raja Ampat , Kota Waisai
Papua Barat

Berkenaan dengan permintaan layanan alat kesehatan saudara, bersama ini kami sampaikan surat penawaran harga sebagai
berikut :

1. Jadwal pelaksanaan pelayanan Pengujian/Kalibrasi :30 Oktober 2023 - 06 November 2023, dengan jumlah alat
sebanyak 141 Unit ;
2. Biaya pelayanan Pengujian/Kalibrasi alat kesehatan Saudara sebesar Rp.127.660.208,- (Seratus dua puluh tujuh juta
enam ratus enam puluh ribu dua ratus delapan) rupiah;
3. Biaya pelayanan pada point dua (2) tidak dikenakan PPn & PPh dan sudah termasuk biaya operasional petugas;
4. Sesuai PP No 64 Tahun 2019 pasal 5 ayat 2 bahwa selain pola tarif pelanggan juga dikenakan biaya akomodasi, uang
harian dan transportasi petugas sesuai Peraturan Menteri Keuangan RI nomor 83/PMK.02/2022 dengan penjelasan
terlampir;
5. Apabila saudara menyetujui biaya pelayanan pada poin dua (2), saudara berkewajiban mengirimkan surat persetujuan
(SPK/Lembar Konfirmasi);
6. Surat Persetujuan (SPK/Lembar Konfirmasi) saudara dapat disampaikan melalui aplikasi https://sipaten.bpfkjakarta.or.id
atau whatsapp melalui nomor 0818-0464-0406;
7. Pembayaran dilakukan di awal sebesar 30% dari total biaya di SPH/Kontrak, khusus lab Uji Produk pembayaran dilakukan
100% di awal sebelum pengujian;
8. Pembayaran dapat ditransfer melalui Bank Mandiri KCP Jakarta Taman Ismail Marzuki Nomor Rekening 123-005884-8856
an. RPL182 BLU BPFK UTK DK atau dibayar langsung ke bendahara penerima BPFK Jakarta;
9. Pelanggan berkewajiban segera mengirimkan bukti transfer pembayaran melalui aplikasi https://sipaten.bpfkjakarta.or.id
atau whatsapp melalui nomor 0818-0464-0406;
10. Surat Penawaran ini berlaku sampai dengan tanggal 16 September 2023 dan kami anggap batal jika tidak ada jawaban
persetujuan (SPK/Lembar Konfirmasi) dari saudara;

Demikian surat penawaran harga ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Kepala Balai Pengamanan Fasilitas

Kesehatan Jakarta

Subadri, ST, M.Si

197611122005011003

* Dilarang memberikan/menjanjikan sesuatu yang dapat mengakibatkan KKN

* Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran Surat Nomor : YK.05.02/D.LIII/8309/2023
Tanggal : 06 September 2023

Dinas Kesehatan Kab.Raja Ampat

Kompleks Kantor Bupati Kabupaten Raja Ampat , Kota Waisai
Papua Barat

Detail Alat Kesehatan :

Jumlah Harga (Rp)

No Nama Alat Kesehatan Jenis Layanan
(Unit) Tarif Unit Total

1 Analytical Balance Pengujian/Kalibrasi 2 Rp. 180.000 Rp. 360.000

2 Autoclave Pengujian/Kalibrasi 4 Rp. 312.000 Rp. 1.248.000

3 Tensimeter Digital (Sphygmomanometer) Pengujian/Kalibrasi 5 Rp. 162.000 Rp. 810.000

4 Centrifuge Pengujian/Kalibrasi 2 Rp. 240.000 Rp. 480.000

5 Examination Lamp Pengujian/Kalibrasi 8 Rp. 192.000 Rp. 1.536.000

6 Fetal Doppler Pengujian/Kalibrasi 12 Rp. 156.000 Rp. 1.872.000

7 Regulator Oksigen (Flowmeter) Pengujian/Kalibrasi 7 Rp. 192.000 Rp. 1.344.000

8 Infant Warmer Pengujian/Kalibrasi 2 Rp. 240.000 Rp. 480.000

9 Inkubator Perawatan Pengujian/Kalibrasi 2 Rp. 324.000 Rp. 648.000

10 Laboratorium Refrigerator Pengujian/Kalibrasi 5 Rp. 252.000 Rp. 1.260.000

11 Laboratorium Rotator Pengujian/Kalibrasi 2 Rp. 144.000 Rp. 288.000

12 Micropipet Variabel Pengujian/Kalibrasi 4 Rp. 384.000 Rp. 1.536.000

13 Nebulizer Pengujian/Kalibrasi 7 Rp. 228.000 Rp. 1.596.000

14 Portable Oxygen Concetrator Pengujian/Kalibrasi 3 Rp. 288.000 Rp. 864.000

15 Tensimeter (Sphygmomanometer) Pengujian/Kalibrasi 19 Rp. 84.000 Rp. 1.596.000

16 Alat Hisap Medik (Suction Pump) Pengujian/Kalibrasi 5 Rp. 144.000 Rp. 720.000

17 Termometer Digital Pengujian/Kalibrasi 3 Rp. 168.000 Rp. 504.000

18 Thermometer Klinik (Clinical Thermometer) Pengujian/Kalibrasi 7 Rp. 216.000 Rp. 1.512.000

19 Timbangan Bayi Pengujian/Kalibrasi 12 Rp. 180.000 Rp. 2.160.000

20 Ultrasonography (USG) Pengujian/Kalibrasi 2 Rp. 300.000 Rp. 600.000

21 Automated Hematology Pengujian/Kalibrasi 2 Rp. 576.000 Rp. 1.152.000

22 Microscope Binocular Pengujian/Kalibrasi 7 Rp. 192.000 Rp. 1.344.000

23 Otoscope Pengujian/Kalibrasi 7 Rp. 192.000 Rp. 1.344.000

24 Timbangan Dewasa Pengujian/Kalibrasi 10 Rp. 360.000 Rp. 3.600.000

25 Urine Analyzer Pengujian/Kalibrasi 1 Rp. 192.000 Rp. 192.000

26 Syringe Pump Pengujian/Kalibrasi 1 Rp. 288.000 Rp. 288.000

Sub Total PNBP 141 Rp. 29.334.000

* Dilarang memberikan/menjanjikan sesuatu yang dapat mengakibatkan KKN

* Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BSrE), BSSN
Detail Biaya Operasional :

Rincian Orang Hari Biaya (Rp) Total (Rp)

Petugas kalibrasi

- Uang saku 4 5 Rp. 480.000 Rp. 9.600.000

- Penginapan 2 4 Rp. 967.000 Rp. 7.736.000

- Transport 4 1 Rp. 10.824.000 Rp. 43.296.000

- Taxi 4 1 Rp. 984.000 Rp. 3.936.000

- Biaya lain 2 1 Rp. 16.879.104 Rp. 33.758.208

Ket : Taksi bandara Jakarta PP 512.000/orang sedangkan taksi bandara papua barat PP 472.000/orang, biaya lain estimasi over
bagasi 40kg adalah 16.879.104

Sub Total Operasional Rp. 98.326.208

Sub Total PNBP + Operasional Rp. 127.660.208

Terbilang : Seratus dua puluh tujuh juta enam ratus enam puluh ribu dua ratus delapan rupiah

Kepala Balai Pengamanan Fasilitas

Kesehatan Jakarta

Subadri, ST, M.Si

197611122005011003

* Dilarang memberikan/menjanjikan sesuatu yang dapat mengakibatkan KKN

* Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BSrE), BSSN
 LEMBAR KONFIRMASI PERSETUJUAN
PEKERJAAN

Yth. Kepala BPFK Jakarta

Jl. Percetakan Negara No. 23 A
Jakarta Pusat

Sehubungan dengan surat penawaran harga dari BPFK Jakarta pada dasarnya kami menyetujui Surat Penawaran Harga tersebut
dengan rincian sebagai berikut :

- Nomor Surat : YK.05.02/D.LIII/8309/2023

- Tanggal : 06 September 2023
- No Work Order : 2309.12
- Jumlah Alat : 141 Unit
- Total Harga : Rp. 127.660.208
- Jadwal Pelaksanaan : Pengujian/Kalibrasi :30 Oktober 2023 - 06 November 2023

Demikian lembar konfirmasi ini kami buat, mohon dapat dipergunakan sebagai dasar SPK, atas perhatian dan kerjasamanya Kami
sampaikan terimakasih.

Tanggal :______________________
Dinas Kesehatan Kab.Raja Ampat

(.................................................................)
Catatan :

1. Agar pelaksanaan pekerjaan sesuai jadwal, kami harap lembar konfirmasi dapat kami terima paling lambat 5 hari kerja setelah SPH diterima.
2. Lembar Konfirmasi Persetujuan Pekerjaan dapat di sampaikan melalui aplikasi https://sipaten.bpfkjakarta.or.id, atau whatsapp melalui nomor 0818-0464-0406, atau
email kontak@bpfkjakarta.or.id
 PENJELASAN

1. Biaya akomodasi petugas pengujian/kalibrasi meliputi biaya hotel/penginapan sesuai dengan standar SBM (Standar Biaya
Masukan) yang dibuktikan dengan bill/nota;
2. Uang harian petugas pengujian/kalibrasi disesuaikan dengan jumlah petugas pengujian.kalibrasi dan lama hari pelaksanaan
pengujian/kalibrasi sesuai dengan SBM;
3. Biaya transportasi sesuai SBM meliputi:
a) Taksi Kantor BPFK Jakarta - Bandara/Terminal (PP)
b) Taksi Bandara/Terminal tujuan - pelanggan (PP)
c) Transportasi dari Jakarta – Kota tujuan (PP)
d) Pesawat kelas ekonomi Garuda atau setara (PP) untuk menuju ke Pelanggan
e) Biaya handling pengamanan alat dan over weight bagasi pesawat
Biaya transportsi dibayarkan sesuai dengan harga yang tertera pada tiket pesawat, serta bukti lainnya yang berkaitan
dengan transportasi.
4. Pihak Pelanggan diharuskan menugaskan petugas pendamping teknis pada saat pelaksanaa pengujian/kalibrasi di
lapangan dan kontak person untuk proses administrasi dengan menyebutkan Nama, NIP dan No.Kontak/Handphone.
Segala pembiayaan yang terkait petugas pendamping menjadi tanggung jawab pihak Pelanggan;
5. Di dalam memberikan pelayanan, pegawai BPFK Jakarta tidak menerima gratifikasi, bingkisan, maupun “tip”;
6. Laporan hasil atau sertifikat hanya diberikan kepada pelanggan yang bersangkutan kecuali bila diminta oleh regulator
(Kementerian Kesehatan RI, BAPETEN, KAN, dll);
7. BPFK Jakarta tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan yang timbul pada alat kesehatan sebagai akibat
dilakukannya pengujian/kalibrasi yang telah memenuhi prosedur kerja di BPFK Jakarta;

Pelayanan Pengujian dan Kalibrasi

1. Alat yang diuji dan dikalibrasi adalah alat yang dapat digunakan pada pengoperasian normal;
2. Pengujian dan kalibrasi mengacu kepada metode kerja yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan RI;
3. Pelanggan diharuskan menyediakan instalasi pembumian pada semua ruangan yang terdapat peralatan kesehatan;
4. Bila tidak tersedia instalasi pembumian maka pengujian dan kalibrasi tetap dilaksanakan dan pelanggan menerima apapun
hasil pengujian dan kalibrasi tersebut;
5. Alat yang dikerjakan di Laboratorium BPFK Jakarta, pelanggan tidak dibebankan biaya petugas dan hanya dibebankan tarif
pengujian/kalibrasi. Pelanggan berkewajiban mengantar dan mengambil alat ukur/ alat kesehatan tersebut ke dan dari
BPFK Jakarta;

Pelayanan Inspeksi Sarana dan Prasarana

1. Pelanggan diwajibkan menyiapkan dokumen teknis lingkup yang akan diinspeksi;

2. Sertifikat Laik Operasi tidak dikeluarkan oleh BPFK Jakarta untuk inspeksi listrik medik;
3. Sertifikat Laik Operasi untuk inspeksi gas medik dikeluarkan untuk instalasi gas medik sebelum dioperasionalkan untuk
pertama kali yang memenuhi persyaratan;
4. Sertifikat inspeksi dikeluarkan untuk instalasi listrik medik dan gas medik untuk jenis instalasi yang telah digunakan
(existing) dan memenuhi persyaratan;
5. BPFK Jakarta memberi kesempatan kepada pelanggan untuk memperbaiki temuan hasil inspeksi yang dituangkan dalam
laporan hasil inspeksi sementara. Bila dalam waktu 3 bulan setelah laporan hasil inspeksi sementara diterima dan tidak
dilakukan perbaikan maka laporan hasil inspeksi sementara adalah menjadi laporan hasil inspeksi akhir;
6. Pemastian tindakan perbaikan dalam waktu 3 bulan dilakukan dengan melakukan inspeksi ulang;
7. Personel tidak diperbolehkan memberikan penilaian apapun terkait hasil inspeksi saat kegiatan inspeksi sedang
berlangsung;

* Dilarang memberikan/menjanjikan sesuatu yang dapat mengakibatkan KKN

* Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikat Elektronik (BSrE), BSSN