INSTITUSI PENGUJIAN FASILITAS KESEHATAN

Jl. Pucang Rinenggo No. 62

SURABAYA
Telp / Fax : 031 – 5021198
Email : suryamedikalservis@yahoo.com
Company Profile

PENDAHULUAN
Dalam rangka pembangunan kesehatan, perlu dilakukan peningkatan mutu pelayanan kesehatan
kepada mayarakat. Untuk itu diperlukan tersedianya alat kesehatan yang berkualitas, yaitu alat
kesehatan yang terjamin ketelitian, ketepatan dan keamanan penggunanya. Agar alat kesehatan
dimaksud berkualitas maka perlu dilakukan pengujian dan kalibrasi.

Kalibrasi adalah kegiatan peneraan untuk menentukan kebenaran nilai penunjukkan alat ukur
dan/atau bahan ukur pada alat-alat kesehatan

Menurut PerMenKes RI nomer 54 tahun 2015 pasal 12 ayat (1) ‘Pengujian dan/atau kalibrasi
alat kesehatan dilakukan oleh Balai Pengujian Fasilitas Kesehatan atau Institusi Pengujian
Fasilitas Kesehatan’. Serta pasal 8 ‘Pengujian dan/atau kalibrasi alat kesehatan dilakukan
secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun’.

Dengan memperhatikan, memahami dan sadar akan pentingnya mutu pelayanan kesehatan
optimal yang harus diberikan kepada masyarakat, maka kami PT. SURYA MEDIKAL
SERVIS ikut serta berperan aktif dalam menyelenggarakan pengujian dan kalibrasi alat
kesehatan di Indonesia khususnya Indonsia bagian timur.

VISI

 Menjadi Laboratorium kalibrasi alat kesehatan terkemuka dan terpercaya

MISI

 Keakurasian pengujian
 Penguasaan pangsa pasar kalibrasi peralatan medis
 Menjamin kepuasan pelanggan melalui pelayanan cepat, tepat dan terjangkau
 Mempertahankan sistem proses berkesinambungan (kelestarian pelanggan).

Page 2 of 19
Company Profile

DATA PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : PT. Surya Medikal Servis

Penanggung Jawab : Ir. Tri Siswanto, MM
Alamat : Jl. Pucang Rinenggo No. 62, Surabaya
No. Telp / Fax : 031-5021198
Website : www.kalibrasi-sms.com
Email : suryamedikalservis@yahoo.com
SIUP : 503/10681.A/436.7.5/2016
TDP : 503/10404.B/436.7.5/2016
No. NPWP : 31.566.203.1.606.000

Legalitas :
1. Akte Perusahaan No. 72 tanggal 13 Juli 2012, Ariyani, SH, SK Menteri Hukum dan
Perundang – Undangan RI Nomor. C-456.HT.03.01 – Th 2000 tanggal 29 Juni 2000
2. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor. 503/10681.A/436.7.5/2016 tanggal 9
November 2016 dari Badan Koordinasi Pelayanan dan Penanaman Modal Pemerintah
Kota Surabaya (terlampir)
3. Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor. 503/5722.B/436.7.17/2017 tanggal
19 Juni 2017 dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu pintu
Pemerintah Kota Surabaya (terlampir)
4. Surat Keterangan Terdaftar Wajib Pajak Nomor. PEM-01323/WPJ.11/KP.0403/2014
5. Surat Izin Penyelenggaraan Institusi Penguji Alat Kesehatan Nomor.
HK.02.02/I/4168/2017 tanggal 2 Oktober 2017 dari Direktur Jenderal Pelayanan
Kesehatan, Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (terlampir)
6. Sertifikat Akreditasi nomor LK-213- IDN tanggal 25 Februari 2016 dari Komite
Akreditasi Nasional (terlampir)
7. Surat Rekomendasi IKATEMI nomor. 085/III/DPP-IKATEMI/REK/VII/2015 tanggal
8 Juli 2015 dari Ikatan Ahli Teknik Elektromedik Indonesia. (terlampir)

Page 3 of 19
Company Profile

TENAGA AHLI :
NO NAMA PENDIDIKAN

1. Lestari Rukitaningrum, ST Sarjana Teknik Elektronika

2. Syaifudin, ST. MT Sarjana Teknik Nuklir, Magister Teknik Elektro

3. Rista Rahayu Cahyaningrum, S.Pd Sarjana Pendidikan Fisika

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
3. Abdullah, AMd. TEM
Jurusan Teknik Elektromedik
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
4. Hari Bagus Karyadi, AMd TEM
Jurusan Teknik Elektromedik
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
5. Teguh Pratomo, AMd. TEM
Jurusan Teknik Elektromedik
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
6. Fairuz Khadijah, AMd. TEM
Jurusan Teknik Elektromedik
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya
7. Nanda Rafika Novayanti, AMd. Kes
Jurusan Teknik Elektromedik

JENIS PELAYANAN

I. Pelayanan Kalibrasi di Laboratorium PT. Surya Medikal Servis (SMS)

II. Pelayanan Kalibrasi in Situ

Page 4 of 19
Company Profile

SKEMA ALUR KALIBRASI

PELANGGAN

CUSTOMER
SERVICE

LAYAK
UNTUK DI
KALIBRASI
TIDAK

YA

ALAT DIKALIBRASI

ANALISA HASIL

TIDAK LAIK
LABEL

LAIK

LABEL HIJAU LABEL MERAH

SERTIFIKAT LAPORAN HASIL

+ KALIBRASI
LAP. HASIL KALIBRASI

PELANGGAN

Page 5 of 19
Company Profile

LABEL LAIK PAKAI

LABEL TIDAK LAIK PAKAI

Page 6 of 19
Company Profile

CONTOH SERTIFIKAT DAN HASIL KALIBRASI

Page 7 of 19
Company Profile

Page 8 of 19
Company Profile

DAFTAR KEMAMPUAN DAN TARIF

NO NAMA ALAT KESEHATAN HARGA

1 Anesthesi unit Rp 1,453,200
2 Anesthesi ventilator Rp 1,123,500
3 Agitator Rp 436,800
4 Autoclave Rp 546,000
5 Bedside Monitor / Patient Monitor Rp 814,800
6 Blood Bank Rp 540,000
7 Tensimeter Digital/ NIBP Monitor Rp 283,500
8 Centrifuge Rp 409,500
9 Centrifuge Refrigerator Rp 832,500
10 CPAP Rp 682,500
11 CTG / NST Rp 504,000
12 Defibrilator / DC Shock Rp 525,000
13 Dental Unit Rp 924,000
14 Doppler Rp 270,000
15 Electro Surgery Unit (ESU) Rp 598,500
16 Electrocardiograph (ECG) Rp 309,750
17 Electrocardiograph (ECG) + Spirometer Rp 490,000
18 Flow Meter / Regulator Oksigen Rp 330,750
19 Frezzer Rp 672,000
20 Lampu Tindakan / Examination Lamp Rp 231,000
21 Incubator Bayi / Incubator Transpor Rp 556,500
22 Incubator Perawatan/ Lab Rp 573,000
23 Infant Warmer Rp 420,000
24 Infusion Pump Rp 493,500
25 Lampu Operasi Rp 325,500
26 Meja Dingin Rp 540,000
27 Mikropipet Fix Rp 540,000
28 Mikropipet Multichannel ( per output) Rp 540,000
29 Mikropipet Variable Rp 600,000
30 Nebulizer Rp 537,600
31 Oksigen Concentrator Rp 427,700
32 Parafin Bath Rp 441,000
33 Phototherapy Unit Rp 346,500
34 Refrigerator Rp 540,000
35 Rotator Rp 444,000
36 Sphygmomanometer Aneroid / Raksa Rp 164,900
37 SpO2 monitor/ Pulse Oximetri Rp 315,000
38 Spirometer Rp 210,000
39 Sterilisator Rp 448,000
40 Suction Pump Rp 241,500
41 Syringe Pump Rp 493,500
42 Threadmill Rp 525,000

Page 9 of 19
Company Profile

NO NAMA ALAT KESEHATAN HARGA

41 Timbangan Badan Rp 490,000
42 Timbangan Bayi Rp 392,000
43 Ultrasonograph (USG)/ Echocardiograph Rp 514,500
44 Ultrasound Therapy (UST) Rp 416,500
45 Vaporizer Rp 693,000
46 Ventilator / Respirator Rp 682,500
47 UV Lamp / UV Sterilizer Rp 230,000
48 Water Bath Rp 378,000

Keterangan :

1. Semua tarif di atas belum termasuk pajak yang berlaku (PPn, PPh, )
2. Tarif tersebut belum termasuk biaya akomodasi dan transportasi bagi petugas
kalibrasi in situ.
3. Semua tarif di atas berlaku untuk satu unit / alat kecuali disebutkan secara khusus.
4. Untuk Kalibrasi Mikropipet akan dilakukan di Laboratorium PT. SMS
5. Kami tidak menyediakan gas anasthesi untuk kalibrasi Mesin Anesthesi .
Gas yang dapat diukur untuk mesin Anesthesi : Halothane, Isoflorane, Desflurane,
Sevoflurane

Page 10 of 19
Company Profile

INSTANSI KESEHATAN / PERUSAHAAN YANG TELAH MEMAKAI

JASA KAMI

A. RUMAH SAKIT
1. RS PHC Surabaya
2. RSUD dr. Soewandhie Surabaya
3. RSAL dr. Ramelan Surabaya
4. RSI A. Yani Surabaya
5. RSI Jemursari Surabaya
6. RS Husada Utama Surabaya
7. RS Premier Surabaya
8. RS PKU Muhammadiyah Surabaya
9. RSU Haji Surabaya
10. RSU Bhakti Rahayu Surabaya
11. RS Obgyn Lombok Dua Dua, Surabaya
12. RS Orthopedi & Traumatologi, Surabaya
13. RS Asih Ayakta Surabaya
14. RS Petrokimia Gresik
15. RS Surabaya Medical Service Surabaya
16. RS TK III Brawijaya , Surabaya
17. RSIA Graha Medika Surabaya
18. RSIA Kendangsari Surabaya
19. RS. Cempaka Putih, Surabaya
20. RS Ibnu Sina, Gresik
21. RSI Cahaya Giri, Gresik
22. RSIA Prima Husada, Sidoarjo
23. RSU Bunda, Sidoarjo
24. RSUD dr. Wahidin Sudirohusodo Mojokerto
25. RS Reksa Waluya, Mojokerto
26. RSUD Bangil
27. RS Siti Miriam, Lawang
28. RS Rumkitban Lawang
29. RS Punten, Batu
30. RSIA IPHI Batu
31. RS Tk. II dr. Soepraon Malang
32. RS Wava Husada Kepanjen, Malang
33. RSIA Surya Abadi Prigen, Pasuruan
34. RSI Gondanglegi Malang
35. RSIA Galeri Candra Malang
36. RSIA Puri Bunda Malang
37. RSB Rumkitban Malang
38. RS Lawang Medika, Malang
39. RSUI Madinah Kesambon Malang
40. RS Universitas Muhammadiyah, Malang
41. RSUD Kota Madiun
42. RSUD dr. Soedono Madiun
43. RS Paru Dungus, Madiun

Page 11 of 19
Company Profile

44. RSUD Dolopo Madiun

45. RSUD Sayidiman Magetan
46. Rumkit TK III Baladika Husada, Jember
47. RS Paru, Jember
48. RSD dr. Soebandi Jember
49. RSD Balung Jember
50. RS Jember Klinik
51. RSUD Wlingi Blitar
52. RS Bhayangkara ,Kediri
53. RS Bhayangkara Lumajang
54. RSUD Jombang
55. RSUD dr. Iskak Tulungagung
56. RS Madinah Ngunut, Tulungagung
57. RSIA HST Trenggalek
58. RS Medika Mulia, Tuban
59. RS Agung Mulia, Pacitan
60. RSUD Asyafi Pamekasan
61. RSUD Padangan Kab. Bojonegoro
62. RSUD Sumberrejo, Bojonegoro
63. RSUD dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo, Bojonegoro
64. RSUD dr. Abdoer Rahem, Situbondo
65. RS PKU Muhammadiyah Gombong, Jawa Tengah
66. RSUD Genteng, Banyuwangi
67. RSIA Permata Hati Klungkung, Bali
68. RSUD dr. Mboi Ruteng Manggarai, Nusa Tenggara Timur

B. DINAS KESEHATAN KABUPATEN

1. Puskesmas- puskesmas Kota Surabaya
2. Puskesmas- puskesmas Kota Malang
3. Puskesmas- puskesmas Kabupaten Lamongan
4. Puskesmas- puskesmas Kabupaten Jember
5. Puskesmas- puskesmas Kabupaten Kediri
6. Puskesmas- puskesmas Kabupaten Bojonegoro
7. Puskesmas- puskesmas Kabupaten Pacitan
8. Puskesmas Turen Malang
9. Puskesmas Tawangsari Trowulan, Mojokerto
10. Puskesmas Bloto, Mojokerto
11. Puskesmas Prambon, Sidoarjo

C. LABORATORIUM, KLINIK DAN UNIT DONOR DARAH PMI

1. Laboratorium Klinik CAYA Surabaya
2. Granostic Diagnostic Center Surabaya
3. Klinik Kristus Raja Surabaya
4. Klinik Pratama Surabaya
5. Klinik Gladiol Banyuwangi
6. House of Healthy Living Center, Surabaya
7. Klinik Hayunanto Medikal Center

Page 12 of 19
Company Profile

8. Klinik Ibu & Anak Amani Pasuruan

9. Klinik PHC Benowo
10. Klinik Sehat Sejahtera, Surabaya
11. Klinik Wirasakti Jember
12. Laboratorium Klinik Populer
13. Unit Donor Darah PMI Kota Surabaya
14. Unit Donor Darah PMI Kabupaten Situbondo
15. Unit Donor Darah PMI Kabupaten Banyuwangi
16. Unit Donor Darah PMI Kabupaten Lumajang
17. Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Sidoarjo
18. Unit Transfusi Darah PMI Provinsi Bali
19. Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Pasuruan
20. Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Tabanan Bali
21. Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Gianyar Bali
22. Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Buleleng Bali
23. Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Jembrana Bali
24. Unit Transfusi Darah PMI Kabupaten Karangasem Bali
25. Unit Transfusi Darah PMI Kota Denpasar Bali
26. BP Mitra 125 Pandaan

D. PERUSAHAAN – PERUSAHAAN ALKES

1. PT. Paiton
2. PT. Dakonan Mas Sidoarjo
3. PT. IDS Medical Systems Indonesia ( Fondaco ) Surabaya
4. PT. Intisumber Hasil Sempurna Surabaya
5. PT. Putra Warris Gemilang Surabaya
6. PT. Hersya Mitra Persada Surabaya
7. PT. Utama Sara Medika Surabaya
8. PT. Guntner Indonesia Pasuruan
9. PT. Alamanda Medica Farma Surabaya
10. PT. Tawada Healthcare Jakarta Selatan
11. PT. Berca Niaga Medika Surabaya
12. PT. Cahaya Intan Indonesia Bali
13. PT. Glomed Medika
14. PT. Media Husada
15. PT. Pandu Perdana Usaha
16. PT. Medquest Jaya Global Jakarta Pusat
17. PT. Sinergi Sam Suki
18. CV. Fajar Octra Medistra
19. CV. Medikal Elektrik

Page 13 of 19
Company Profile

LAMPIRAN 1

Page 14 of 19
Company Profile

LAMPIRAN 2

Page 15 of 19
Company Profile

LAMPIRAN 3

Page 16 of 19
Company Profile

LAMPIRAN 4

Page 17 of 19
Company Profile

LAMPIRAN 5

Page 18 of 19
Company Profile

LAMPIRAN 6

Page 19 of 19