PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. LABORATORIUM KESEHATAN
JL. KHA. Dahlan No. 27, Telp: (0541) 741732, Fax: (0541) 205754 SAMARINDA 75117

Nomor : 870 / 0072 / TU Samarinda, 10 Januari 2024

Lampiran : 3 Lembar
Hal : Penawaran Harga Kalibrasi
Kepada Yth,
Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
Di
Kab. Paser

Menindaklanjuti permintaan dari Dinas Kesehatan Kabupate Paser, prihal Permohonan inspeksi. Pengujian dan/atau
Kalibrasi Alat Kesehatan, maka berikut ini kami sampaikan:

1 Total biaya untuk Layanan Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan adalah sebesar : Rp. 46.506.000,- (Empat
Puluh Enam Juta Lima Ratus Enam Ribu Rupiah) dengan jumlah item alat sesuai perincian terlampir.

2 UPTD Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur tidak mengenakan pungutan pajak namun untuk pengerjaan kalibrasi
yang di sub kontrak di kenakan pajak ( penawaran sub kontrak terlampir )

3 Untuk pembayaran pengujian dan kalibrasi yang menggunakan sub kontrak langsung ke UPTD Laboratorium Kesehatan
Provinsi Kaltim
4
Apabila disetujui maka pihak pengguna jasa harus melakukan konfirmasi persetujuan pelaksanaan inspeksi, Pengujian dan/atau
Kalibrasi Alat Kesehatan dengan menandatangani dan diberi stempel pada formulir kaji ulang permintaan (terlampir) dan
mengirimkan kembali formulir tersebut ke UPTD Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur selambat-lambatnya 5 hari
kerja setelah Penawaran Biaya Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan diterima, untuk dimasukan dalam daftar
antrian pelaksanaan Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan.

5 UPTD Laboratorium Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur tidak bertanggung jawab atas segala kerusakan yang timbul pada alat
Kesehatan sebagai akibat dilakukannya Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan yang dilakukan dan telah
memenuhi prosedur Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan yang berlaku di UPTD Laboratorium Kesehatan
Provinsi Kalimantan Timur.
6 Apabila Petugas Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan telah berada dilokasi Inspeksi, Pengujian dan/atau
Kalibrasi Alat Kesehatan mengalami kerusakan tanpa ada pemberitahuan sebelumnya maka pihak pengguna Jasa tetap
dibebankan biaya akomodasi, transportasi, serta biaya petugas Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan.
7 Untuk Biaya Tranportasi dan Akomodasi Petugas, kami minta disediakan/disiapkan di awal pelaksanaan pengujian dan/atau
kalibrasi setelah ada pemberitahuan jadwal pengujian dan atau kalibrasi dari pihak UPTD Laboratorium Kesehatan Provinsi
Kalimantan Timur, pembiayaan tersebut dapat diserahkan langsung kepada petugas pengujian dan kalibrasi sebelum
pelaksanaan kegiatan, untuk Transportasi dan Akomodasi yang disiapkan agar disesuaikan terutama jika ada perbedaan jadwal
kegiatan.
8 Penyerahan hasil Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan akan dikirimkan setelah pelaksanaan pekerjaan selesai
dan tagihan biaya Inspeksi, Pengujian dan/atau Kalibrasi Alat Kesehatan telah dilunasi.
Demikian kami sampaiakan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. LABORATORIUM KESEHATAN
JL. KHA. Dahlan No. 27, Telp: (0541) 741732, Fax: (0541) 205754 SAMARINDA 75117

I. DATA PELANGGAN
No. Order :
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
Tepian Batang, Kec. Tanah Grogot, Kabupaten
Alamat :
Paser, Kalimantan Timur 76251
No. Telp/Fax :
Permintaan Surat/Telp/Fax/Email (*Coret yang tidak perlu) : -
Sudah Diterima Tanggal :
Contact Person :
No. Telp/HP :

II. DATA ALAT YANG AKAN DIKALIBRASI

NO NAMA ALAT TARIF JUMLAH UNIT TOTAL KETERANGAN
1 Autoclave Rp 312,000.00 8 Rp 2,496,000
2 Blood Pressure Monitor / Tensi Digital Rp 162,000.00 35 Rp 5,670,000
3 Centrifuge Rp 240,000.00 8 Rp 1,920,000
4 Dental Unit Rp 168,000.00 7 Rp 1,176,000
5 ECG (Electrocardiograf) Monitor Rp 168,000.00 4 Rp 672,000
6 Fetal Detector / Dopler Rp 156,000.00 21 Rp 3,276,000
7 Flow Meter / Regulator Oxigen Rp 192,000.00 15 Rp 2,880,000
8 Incubator Perawatan / Baby Incubator Rp 324,000.00 4 Rp 1,296,000
9 Infant Warmer Rp 240,000.00 2 Rp 480,000
10 Laboratorium Refrigrator Rp 252,000.00 12 Rp 3,024,000
11 Micropipet Fix Rp 288,000.00 19 Rp 5,472,000
12 Nebulizer Rp 228,000.00 13 Rp 2,964,000
13 Sphygmomanometer / Tensimeter Rp 84,000.00 9 Rp 756,000
14 Sterilisator Kering Rp 204,000.00 15 Rp 3,060,000
15 Suction Pump / Alat Hisap Medik Rp 144,000.00 10 Rp 1,440,000
16 Thermometer Digital/Klinik Rp 168,000.00 14 Rp 2,352,000
17 Timbangan Badan Rp 168,000.00 29 Rp 4,872,000
18 Timbangan Bayi Rp 180,000.00 15 Rp 2,700,000
TOTAL KESELURUHAN 240 Rp 46,506,000

1 Total tarif pengujian dan kalibrasi alat kesehatan (sesuai PP No. 64 Tahun 2019 tentang jenis dan
tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada kementerian kesehatan) Rp 46,506,000

2 A. Biaya Petugas Pengujian dan / atau Kalibrasi Alkes

Transportasi petugas kalibrasi PP Samarinda - Paser Rp 3,300,000
Transportasi Penyeberangan Kapal Laut Rp 700,000 /At Cost
Tol Smd -Bpp PP Rp 241,000
Transportasi darat selama pengerjaan berlangsung At Cost
Biaya Petugas untuk 4 petugas selama 8 hari kerja (300.000 x 8 hari x 4 petugas) Rp 9,600,000
Penginapan selama pengerjaan ditanggung oleh pengguna jasa (3 Kamar selama 8 Hari/kegiatan) Rp 9,600,000 /At Cost
Total Rp 69,947,000
Enam Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah
Note: Untuk transportasi dan akomodasi dibayarkan sebelum pelaksanaan kegiatan dimulai ke rekening petugas terkait kegiatan
selesai.

HAL-HAL YANG PERLU DIKETAHUI DAN DIPERHATIKAN

1 UPTD Laboratorium Kesehatan Prov. Kaltim dalam melakukan kegiatan Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi berdasarkan ketentuan
pada Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor : HK.02.02/V/0412/2020 Tentang Metode Kerja Inspeksi,
Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan, dimana pelanggan harus menyiapkan

• Tempat kegiatan Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi berada diruangan alat yang memiliki Sistem Grounding yang baik dan
sesuai standar.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. LABORATORIUM KESEHATAN
JL. KHA. Dahlan No. 27, Telp: (0541) 741732, Fax: (0541) 205754 SAMARINDA 75117

• Pengambilan data Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan dilakukan diruangan alat itu berada, Jika ketentuan ini
tidak dapat dilakukan maka pelanggan harus menerima hasil apapun yang dihasilkan dari kegiatan Inspeksi, Pengujian dan
kalibrasi tersebut.
2 Untuk transportasi darat dapat menggunakan moda transportasi yang tersendiri (tidak digabung dengan transportasi umum),
karena untuk menjaga keamanan dan kelayakan alat standar Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi serta petugas.
3 Untuk kegiatan Inspeksi, Pengujian dan / atau Kalibrasi, petugas akan membawa sejumlah alat standar sesuai daftar permintaan
alat yang akan dilakukan Inspeksi, Pengujian dan / atau kalibrasi, apabila transportasi yang menggunakan Udara, untuk biaya
kelebihan bagasi dan pengamanan alat standar, dibebankan ke pelanggan.
4 Untuk hotel yang disediakan bagi petugas, tidak terlalu jauh dengan akses fasilitas umum, bersih, dan PDAM/PLN lancar.

5 Pihak pelanggan dapat menghubungi petugas secara langsung terkait pemesanan tiket, penjemputan dan penginapan. Jika sudah
ada persetujuan pembiayaan dan penjadwalan kegiatan.
6 Jika pada saat pelaksanaan kegiatan Inspeksi, Pengujian dan atau Kalibrasi terdapat perubahan jumlah alat dan ketidaksesuaian
lainnya maka persetujuan pelanggan atas perubahan atau ketidaksesuaian tersebut disahkan dengan menandatangani berita
acara Inspeksi, Pengujian dan atau Kalibrasi antara pihak pelanggan dengan penanggung jawab Inspeksi, Pengujian dan Kalibrasi
(Ketua Tim Dinas Luar).
7 Untuk kelancaran kegiatan Inspeksi, Pengujian dan atau Kalibrasi, diharapkan saat pelaksanaan kegiatan alat-alat yang akan diuji
dan dikalibrasi sudah disiapkan beserta petugas yang yang akan mendampingi Tim kami selama pelaksanaan kegiatan tersebut,
segala pembiayaan terkait petugas pendamping menjadi tanggung jawab pihak pelanggan.

8 Pembayaran dilakukan paling lambat 1 hari setelah Invoice terbit atau jika telah melakukan perjanjian atau MOU maka
pembayaran di lakukan sesuai ketentuan atau kesepakatan yang di setujui oleh kedua belah pihak

Pihak Pelanggan