PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa KM.5 Gedung A Lantai 2 Kav.1
TANA PASER 76211

CEK LIST
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN SPJ

Bidang/Seksi : SDK
: Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
Program Kegiatan
: Pemeliharaan Rutin dan Berkala Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Sub Kegiatan
Kode rekening : 1.02.02.2.01.20.5.1.02.04.01.0001
Keterangan Belanja : Belanja perjalanan dinas biasa
Nilai SPJ : Rp.4.093.640
Sumber Anggaran

Perjalanan Dinas Ada Tdk Honorarium Ada Tdk Belanja Modal Ada Tdk
1. Kuitansi Dinas (Global) 1. Surat Keputusan (SK) 1. Kuitansi Panjang
2. Rekap perjalanan Dinas 2. Kuitansi Dinas 2. Kuitansi Dinas
3. Nota Dinas/Telaah Staf 3. Daftar tanda terima 3. Ringkasan Kontrak
4. Surat Tugas 4. e billing pph 4. Dokumen Kontrak
5. SPPD -…......................................... 5. Surat Perintah Kerja
6. Daftar pengeluaran riil -…......................................... 6. Lampiran Dokumen lainnya
7. Kuitansi rampung 7. Surat Pesanan/Order
8. Laporan Perjalanan Dinas 8. BA serah terima barang
9. Lampiran Pendukung Makan Minum Ada Tdk 9. BA Pemeriksaan Barang
- Bill Hotel 1. Kuitansi Panjang 10. Faktur Pajak
- Kuitansi transport 2. Kuitansi Dinas 11. KIB
- Bukti pembayaran kontribusi 3. Surat Pesanan 12. ebilling pajak PPN dan pph
- Sertifikat Pelatihan/Bimtek 4. BA serah terima barang 13. lampiran pendukung lainnya
- Tiket 5. Undangan - FC Buku rekening Bank
- Bukti BBM 6. Daftar Hadir - …..........................................
- Foto Kegiatan 7. Laporan Kegiatan - …..........................................
- Undangan 8. Pajak Restoran
-…......................................... 9. ebilling pph Belanja jasa listrik/tlp/air/ekpedisi Ada Tdk
-…......................................... 1. Kuitansi Dinas
-…......................................... 2. Rekap
3. Nota Pembayaran
LS GU 4. ebilling pajak (ekspedisi)
PENGAJUAN SPP

Hasil verifikasi Dokumen

tdk lengkap
Tdk sesuai/

perbaikan
lengkap
sesuai/

Paraf dan
No CATATAN No JABATAN NAMA Ket
tanggal

1. Kelengkapan berkas 1. Pembuat SPJ

2. Anggaran Kas Cukup
3. Kode Rekening 2. Penerima Berkas
4. Pajak/NPWP
5. Nomor surat 3. Verifikator
6. Tanda Tangan
7. Stempel 4. Bendahara
8.
9. 5. PPTK
10.
11. 6. PPK
12.
7. Pembuat SPM
Catatan Tambahan