PERTANGGUNGJAWABAN SPJ

Belanja Bahan (521211)

ATK/WORKSHOP KIT/SEMINAR KIT

Kelengkapan SPJ
1 Form verifikator
2 Surat Perintah Bayar (SPBy)
3 Kuitansi Rekap
4 Nota atau Bon kontan
5 Berita Acara Penerimaan Barang

Verifikasi
1 Dibuat dalam 2 rangkap (1 asli utk Korwil dan 1 utk Kab/Kota)
2 Kuitansi perhatikan jumlah pembayaran dan ketentuan tetang Bea Materai
Materai Rp.3000,- nilai tagihan Rp.250.000,- s/d Rp.999.999,-
Materai Rp.6000,- nilai tagihan ≥ Rp.1.000.000,-
3 Faktur pembelian dicap dan ditandatangan Perusahaan/Toko
4 BA Penerimaan Barang ditanda tangani
5 Format BA Penerimaam Barang “ Barang sudah diterima dalam keadan baik dan sesuai
jumlahnya ” beri tanggal, tempat penyerahan, nama dan tandatangan penerima barang.
 FORM PERSETUJUAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN
BELANJA BARANG NON OPERASIONAL (5212)

LANGSUNG (LS) X UANG PERSEDIAAN (UP) TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TUP)

KEMENTERIAN : KESEHATAN RI BULAN : FEBRUARI 2020

UNIT ORGANISASI : BADAN LITBANG KESEHATAN
NAMA SATKER : PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NAMA KEGIATAN : Rekruitmen Enumerator Kabupaten Pdang Lawas Utara Provinsi Sumatera Utara
MAK : 2070.501.001.054.C.521211
NOMINAL : Rp. 810.000

SPJ BELANJA BAHAN FOTOCOPY SPJ BELANJA BAHAN KONSUMSI SPJ BELANJA BAHAN LAINNYA
(521211) (521211) (521211/521219)*
1. SPBy 1. SPBy 1. SPBy
2. REKAP KUITANSI 2. REKAP KUITANSI 2. REKAP KUITANSI
3. DAFTAR LAMPIRAN 3. DAFTAR ABSEN 3. DAFTAR LAMPIRAN
4. NOTA/BON 4. NOTULENSI KEGIATAN 4. SSP PPh 22
(BERMATERAI) 5. SSP PPh 22 5. SSP PPN
6. E-FAKTUR 6. E-FAKTUR
7. NOTA/BON/FAKTUR 7. NOTA/BON/FAKTUR
(BERMATERAI) (BERMATERAI)
SPJ BNOP IJIN PENELITIAN SPJ BNOP BIAYA PENDAFTARAN SPJ BELANJA BAHAN (ATK)
(521219) (521219) /SPJ BARANG PERSEDIAAN
1. SPBy 1. SPBy (521211/521811)
2. REKAP KUITANSI 2. REKAP KUITANSI 1. SPBy
3. BUKTI PEMBAYARAN 3. BUKTI PEMBAYARAN 2. REKAP KUITANSI
4. PROTOKOL PENELITIAN 4. SURAT TUGAS 3. NOTA/BON/FAKTUR
SPJ BNOP OVER BAGGAGE 5. SURAT UNDANGAN (BERMATERAI)
(521219) SPJ BNOP SUBSET DATA 4. DAFTAR LAMPIRAN
1. SPBy (521219)
2. REKAP KUITANSI 1. SPBy
3. SURAT PENYATAAN 2. REKAP KUITANSI
4. BUKTI PEMBAYARAN 3. BUKTI PEMBAYARAN SPJ BNOP BAHAN KONTAK
(BERMATERAI) 4. SK TARIF HARGA DATA (521219)
USULAN LS / SPJ HONOR OUTPUT KEGIATAN 1. SPBy
(521213) 2. REKAP KUITANSI
1. FORM PEMESANAN UANG 3. DAFTAR PEMBAYARAN
2. SPBy 4. DAFTAR KUNJUNGAN
3. KUITANSI REKAP RESPONDEN
4. DAFTAR NOMINATIF (LUNAS DIBAYAR) - di TTD BPP 5. SURAT PERNYATAAN
5. DAFTAR NOMINATIF (YANG MEMBAYAR) - di TTD PJ. KEGIATAN SPJ BNOP HANDLING COST
SUDAH DI TANDATANGANI PENERIMA HONOR (521219)
6. SPTJB 1. SPBy
7. SPTJM 2. REKAP KUITANSI
8. SSP PPh pasal 21 3. SSP PPh 22
9. FOTOCOPY NPWP 4. SSP PPN
10. SURAT KEPUTUSAN (SK) 5. E-FAKTUR
11. LAMPIRAN SK STANDAR BIAYA HONOR 6. NOTA BAYAR (BERMATERAI)

Diserahkan untuk diperiksa pada tanggal :

Selesai diperiksa pada tanggal :
Catatan verifikator :

Kembali untuk diperiksa ulang pada tanggal :

Selesai diperiksa pada tanggal :
Catatan verifikator :

Verifikator Mengetahui, Penanggungjawab Kegiatan

Kepala Sub Bagian KKU

………………………………… Mitri Rahmawati, SKM.,MKM Latifa Hannum

NIP. 197211031997032002 NIP. 19950922 201903 2 023
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp 810,000
( Delapan Ratus Sepuluh ribu rupiah )
Kepada : Latifa Hannum
Untuk pembayaran : Belanja Bahan berupa pembelian ATK dalam rangka Rekrutmen Enumerator tingkat Kabupaten
Padang Lawas Utara Provinsi Sumatera Utara Kegiatan Persiapan Studi Status Gizi Indonesia
(SSGI), tahun 2020 sesuai tanda bukti terlampir.

Atas dasar :
1. Kuitansi/bukti pembelian : Kuitansi
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa/ : -
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, Output, MAK : Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat/Hasil Studi Status Gizi Indonesia (SSGI)
Wilayah II/Belanja Bahan

Kode : 2070.501.001.054.C.521211

Setuju/lunas dibayar, tgl ……. Diterima tgl ……. Gunungtua, Februari 2020

Bendahara Pengeluaran Penerima Uang/ Uang Muka Kerja a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pembantu Pejabat Pembuat Komitmen

Sumarsih, SE Latifa Hannum dr. Yuana Wiryawan, M.Kes

NIP. 197312121997032002 NIP. 19950922 201903 2 023 NIP. 196303131996031001
nesia (SSGI)
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI Tahun Anggaran : 2020
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Nomor Bukti :
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Mata Anggaran : 521211

DAFTAR LAMPIRAN ALAT TULIS KANTOR

Kegiatan : Belanja Bahan berupa pembelian ATK dalam rangka Rekrutmen Enumerator
tingkat Kabupaten Padang Lawas Utara Provinsi Sumatera Utara Kegiatan
Persiapan Studi Status Gizi Indonesia (SSGI), tahun 2020 sesuai tanda bukti
terlampir.

Yang menerima : UD. Daffa

TOTAL
No. URAIAN HARGA
BANYAKNYA HARGA

1 kertas HVS 2 Rim 63,000 126,000

2 Tinta Printer Hitam 1 Botol 264000 264000
3 Map Plastik 1 lusin 110,000 110,000
JUMLAH 500,000

Gunungtua, Februari 2020

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Yang bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan

Latifa Hannum
NIP.19950922 201903 2 023
Diisi Nama Kab/Kota
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI Tahun Anggaran : 2020
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Nomor Bukti :
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Mata Anggaran : 521211

REKAP KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jumlah : Rp 810,000

Banyaknya uang : Delapan Ratus Sepuluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Bahan berupa pembelian ATK dalam rangka Rekrutmen Enumerator
tingkat Kabupaten Padang Lawas Utara Provinsi Sumatera Utara Kegiatan
Persiapan Studi Status Gizi Indonesia (SSGI), tahun 2020 sesuai tanda bukti
terlampir.

Bengkulu, Februari 2020

Yang Menerima,

Latifa Hannum
NIP. 19950922 201903 2 023
PERINCIAN BIAYA
No. NAMA JUMLAH KETERANGAN

1 UD. Daffa 810,000 Kuitansi, Februari 2020

JUMLAH : Rp 810,000

Telah dibayar sejumlah Rp 810,000

Terbilang : Delapan Ratus Sepuluh ribu rupiah

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu,

dr. Yuana Wiryawan, M.Kes Sumarsih, SE

NIP. 196303131996031001 NIP. 197312121997032002

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

Latifa Hannum
NIP. 19950922 201903 2 023
Contoh bukti pembayaran
aran
DAFTAR ABSEN PESERTA REKRUTMEN ENUMERATOR KABUPATEN PADANG
LAWAS UTARA