PEMERINTAH KABUPATEN PASER

BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAN ASET DAERAH

Jalan RM. Noto Sunardi, Telp. (0543) 24060 Fax (0543) 22729 Kode Pos 76211
TANA PASER

CHECK - LIST
1. Tanggal Terima SPM : - - 2021 Nama Verifikator ____________________________

2. SKPD : Dinas Kesehatan

UPTD Puskesmas Kerang

3. Nomor SPM : 00087/SPM-LS/BL/PKM KRG/2021

Nomor SPP : 00087/SPP-LS/BL/PKM KRG/2021

4. Uraian : Pembayaran Jasa Tenaga Kesehatan Bulan September Kegiatan Perencanaan Kebutuhan dan
Pendayagunaan Sumberdaya Manusia Kesehatan untuk UKP dan UKM di Wilayah Kabupaten/Kota
TA 2021 Puskesmas Kerang

5. Nilai SPM : Rp. 6.900.000,00

Enam juta sembilan ratus ribu rupiah

6. Penerima di SPM : Pudjiati, SE (Bendahara Pengeluaran Pembantu)

7. Sumber Dana : DAU DAK DAK-DR Bant-Prop Kasda (Umum) _______

8. Tangal dikembalikan SPM : - - 2021

9. Alasan dikembalikan :
Catatan dari Verifikator

10. Tangal dikembalikan SPM : - - 2021

11. Jenis SPM : SPM Langsung (LS) BL BTL

12. Kelengkapan

Surat Perintah Membayar (SPM) UP/GU/TU/LS dari PA (Asli)

Surat Pernyataan Tanggung Jawab PA UP/GU/TU/LS (Asli)

Surat Pernyataan Pengajuan SPP UP/GU/ TU

Surat Pernyataan PPK SKPD

Surat Bukti Dinas / Kuitansi Dinas (Salinan 1 Untuk Bank)

13. Syarat Tambahan

Ringkasan Kontrak / Ringkasan SPK *) disesuaikan dengan jenis belanja Ada Tidak ada

Faktur Pajak/EBILLING*) Ada Tidak ada

*) coret yang tidak perlu

P beri tanda conteng pada kotak pilihan

NO PENELITI / PENGUJI TAHAP PARAF

1. Verifikator Keuangan I

2. KaSubBid Administrasi Perbendaharaan II

3. KaSubBid Pengelolaan Kas Daerah III

CHECK-LIST