PERTANGGUNGJAWABAN SPJ

Belanja Bahan (521211)

KONSUMSI

Kelengkapan SPJ
1 Form verifikator
2 Surat Perintah Bayar (SPBy)
3 Kuitansi Rekap
4 Daftar ABSENSI
5 Nota atau Bon kontan
6 Notulen Kegiatan

Verifikasi
1 Dibuat dalam 2 rangkap (1 asli Korwil dan 1 kab/kota)
2 Kuitansi perhatikan jumlah pembayaran dan ketentuan tetang Bea Materai
Materai Rp.3000,- nilai tagihan Rp.250.000,- s/d Rp.999.999,-
Materai Rp.6000,- nilai tagihan ≥ Rp.1.000.000,-
3 Faktur pembelian dicap dan ditandatangan Perusahaan/Toko
4 Perhatikan pemungutan pajak!! Pembelian ≥ Rp2.000.000,- dikenakan PPh sebesar 1,5 %
5 BA Penerimaan Barang ditanda tangani
6 Format BA Penerimaam Barang “ Barang sudah diterima dalam keadan baik dan sesuai
jumlahnya ” beri tanggal, tempat penyerahan, nama dan tandatangan penerima barang.
 FORM PERSETUJUAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN
BELANJA BARANG NON OPERASIONAL (5212)

LANGSUNG (LS) x UANG PERSEDIAAN (UP) TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TUP)

KEMENTERIAN : KESEHATAN RI BULAN : FEBRUARI 2020

UNIT ORGANISASI : BADAN LITBANG KESEHATAN
NAMA SATKER : PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NAMA KEGIATAN : REKRUTMEN ENUMERATOR KAB.KOTA
MAK : 2070.501.001.054.C.521211
NOMINAL : RP. 460.000

SPJ BELANJA BAHAN FOTOCOPY SPJ BELANJA BAHAN KONSUMSI SPJ BELANJA BAHAN LAINNYA
(521211) (521211) (521211/521219)*
1. SPBy 1. SPBy 1. SPBy
2. REKAP KUITANSI 2. REKAP KUITANSI 2. REKAP KUITANSI
3. DAFTAR LAMPIRAN 3. DAFTAR ABSEN 3. DAFTAR LAMPIRAN
4. SSP PPh 22 4. NOTULENSI KEGIATAN 4. SSP PPh 22
5. SSP PPN 5. NOTA/BON/FAKTUR 5. SSP PPN
6. E-FAKTUR (BERMATERAI) 6. E-FAKTUR
7. NOTA/BON/FAKTUR 7. NOTA/BON/FAKTUR
(BERMATERAI) (BERMATERAI)
SPJ BNOP IJIN PENELITIAN SPJ BNOP BIAYA PENDAFTARAN SPJ BELANJA BAHAN (ATK)
(521219) (521219) /SPJ BARANG PERSEDIAAN
1. SPBy 1. SPBy (521211/521811)
2. REKAP KUITANSI 2. REKAP KUITANSI 1. SPBy
3. BUKTI PEMBAYARAN 3. BUKTI PEMBAYARAN 2. REKAP KUITANSI
4. PROTOKOL PENELITIAN 4. SURAT TUGAS 3. SSP PPh 22
SPJ BNOP OVER BAGGAGE 5. SURAT UNDANGAN 4. SSP PPN
(521219) SPJ BNOP SUBSET DATA 5. E-FAKTUR
1. SPBy (521219) 6. NOTA/BON/FAKTUR
2. REKAP KUITANSI 1. SPBy (BERMATERAI)
3. SURAT PENYATAAN 2. REKAP KUITANSI 7. DAFTAR LAMPIRAN
4. BUKTI PEMBAYARAN 3. BUKTI PEMBAYARAN SPJ BNOP BAHAN KONTAK
(BERMATERAI) 4. SK TARIF HARGA DATA (521219)
USULAN LS / SPJ HONOR OUTPUT KEGIATAN 1. SPBy
(521213) 2. REKAP KUITANSI
1. FORM PEMESANAN UANG 3. DAFTAR PEMBAYARAN
2. SPBy 4. DAFTAR KUNJUNGAN
3. KUITANSI REKAP RESPONDEN
4. DAFTAR NOMINATIF (LUNAS DIBAYAR) - di TTD BPP 5. SURAT PERNYATAAN
5. DAFTAR NOMINATIF (YANG MEMBAYAR) - di TTD PJ. KEGIATAN SPJ BNOP HANDLING COST
SUDAH DI TANDATANGANI PENERIMA HONOR (521219)
6. SPTJB 1. SPBy
7. SPTJM 2. REKAP KUITANSI
8. SSP PPh pasal 21 3. SSP PPh 22
9. FOTOCOPY NPWP 4. SSP PPN
10. SURAT KEPUTUSAN (SK) 5. E-FAKTUR
11. LAMPIRAN SK STANDAR BIAYA HONOR 6. NOTA BAYAR (BERMATERAI)

Diserahkan untuk diperiksa pada tanggal :

Selesai diperiksa pada tanggal :
Catatan verifikator :
Kembali untuk diperiksa ulang pada tanggal :
Selesai diperiksa pada tanggal :
Catatan verifikator :

Verifikator Mengetahui, Penanggungjawab Kegiatan

Kepala Sub Bagian KKU

………………………….. Mitri Rahmawati, SKM.,MKM ….......................................

NIP. 197211031997032002 NIP
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
agar melakukan pembayaran sejumlah :
RP 510.000
( Lima Ratus Sepuluh Puluh Ribu Rupiah )
Kepada : Latifa Hannum A.Md.Gz
Untuk pembayaran : Belanja Bahan Pembelian Snack dalam rangka Rekruitment Enumerator tingkat Kabupaten
Padang Lawas Utara Provinsi Sumatera Utara Kegiatan Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun
2020, sesuai tanda bukti terlampir.

Atas dasar :
1. Kuitansi/bukti pembelian : Kuitansi
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa/ : -
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK : Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat/Hasil Studi Status Gizi Indonesia (SSGI)
Wilayah II/Belanja Bahan

Kode : 2070.501.001.054.C.521211

Setuju/lunas dibayar, tgl ……. Diterima tgl ……. Gunungtua, Februari 2020

Bendahara Pengeluaran Penerima Uang/ Uang Muka Kerja a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pembantu Pejabat Pembuat Komitmen

Sumarsih, SE Latifa Hannum, A.MD.Gz dr. Yuana Wiryawan, M.Kes

NIP. 197312121997032002 NIP. 19950922 201903 2 023 NIP. 196303131996031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
agar melakukan pembayaran sejumlah :
RP 1.290.000
( Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )
Kepada : Latifa Hannum A.Md.Gz
Untuk pembayaran : Belanja Bahan Pembelian Nasi Kotak dalam rangka Rekruitment Enumerator tingkat Kabupaten
Padang Lawas Utara Provinsi Sumatera Utara Kegiatan Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun
2020, sesuai tanda bukti terlampir.

Atas dasar :
1. Kuitansi/bukti pembelian : Kuitansi
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa/ : -
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK : Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat/Hasil Studi Status Gizi Indonesia (SSGI)
Wilayah II/Belanja Bahan

Kode : 2070.501.001.054.C.521211

Setuju/lunas dibayar, tgl ……. Diterima tgl ……. Gunungtua, Februari 2020

Bendahara Pengeluaran Penerima Uang/ Uang Muka Kerja a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pembantu Pejabat Pembuat Komitmen

Sumarsih, SE Latifa Hannum, A.MD.Gz dr. Yuana Wiryawan, M.Kes

NIP. 197312121997032002 NIP. 19950922 201903 2 023 NIP. 196303131996031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI Tahun Anggaran : 2020
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Nomor Bukti :
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Mata Anggaran : 521211

REKAP KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jumlah : Rp 510,000

Banyaknya uang : Lima Ratus Sepuluh Ribu

Untuk pembayaran : Belanja Bahan berupa pembelian Snack dalam rangka Rekrutmen Enumerator
tingkat Kabupaten Padang Lawas Utara Provinsi Sumatera Utara Kegiatan
Persiapan Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun 2020, sesuai tanda bukti
terlampir.

Gunungtua,…...........Februari 2020
Yang Menerima,

Latifa Hannum, A.MD.Gz

NIP. 19950922 201903 2 023
PERINCIAN BIAYA
No. NAMA JUMLAH KETERANGAN

1 Rumah Makan Sederhana 510,000 Kuitansi, …....Februari 2020

JUMLAH : Rp 510,000

Telah dibayar sejumlah Rp. 510.000

Terbilang : Lima Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Yuana Wiryawan, M.Kes Sumarsih, SE

NIP. 196303131996031001 NIP. 197312121997032002

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

Latifa Hannum, A.Md.Gz

NIP. 19950922 201903 2 023
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI Tahun Anggaran : 2020
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Nomor Bukti :
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Mata Anggaran : 521211

REKAP KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jumlah : Rp 1,290,000

Banyaknya uang : Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Bahan berupa pembelian Nasi Kotak dalam rangka Rekrutmen
Enumerator tingkat Kabupaten Padang Lawas Utara Provinsi Sumatera Utara
Kegiatan Persiapan Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) tahun 2020, sesuai tanda
bukti terlampir.

Gunungtua,…...........Februari 2020
Yang Menerima,

Latifa Hannum, A.MD.Gz

NIP. 19950922 201903 2 023
PERINCIAN BIAYA
No. NAMA JUMLAH KETERANGAN

1 Rumah Makan Sederhana 1,290,000 Kuitansi, …....Februari 2020

JUMLAH : Rp 1,290,000

Telah dibayar sejumlah Rp. 1.290.000

Terbilang : Satu Juta Dua Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Yuana Wiryawan, M.Kes Sumarsih, SE

NIP. 196303131996031001 NIP. 197312121997032002

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

Latifa Hannum, A.Md.Gz

NIP. 19950922 201903 2 023
 DAFTAR HADIR PERTEMUAN
KEGIATAN : REKRUTMEN ENUMERATOR
TEMPAT : DINAS KESEHATAN PADANG LAWAS UTARA
HARI : Kamis
TANGGAL : 06 Februari 2020

No. Nama NIP Instansi Tanda Tangan

1 Emmi Sari Pohan, M.Kes Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara

1980015 201001 2 028

2 Rodikson Manullang, Am.Kep Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara

19840406 200904 1 003

3 Samsul Bahri Siregar, Am. Kep Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara
19861230 201001 1 009

4 Sri Dewi, SKM Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara

19851021 200904 2 003

5 Dharmawati Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara

19651027 199002 2 001

Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara

6 Nuryani Siregar, S.Kep
7 Nur Kholiza, S.Kep
8 Latifa Hannum, A.Md.Gz
19880130 201101 2 004
Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara
19790120 201001 2 014
Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara
19950922 201903 2 023

Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara

9 Afridawati, Am.Keb 19780430 200604 2 017

Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara

10 NurhawatiHarahap 19760125 200701 2 004
 NOTULEN RAPAT REKRUTMEN ENUMERATOR

Hari :
Pukul :
Tempat :
Peserta : ...........dst
Notulis :Latifa Hannum, A.Md.Gz

Agenda :
Rekrutmen Enumerator Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) Kab/Kota….....................

Rinciaan Acara :
1. Pembukaan
- Isi pembukaan.................dst
2. Paparan slide .......dst
- Dipresentasikan oleh.......dst. Isi presintasi.........dst3
3. Pembahasan........dst
- Masukan dari anggota......dst

Diskusi :
1. Tanya : Bapak xxxx
Jawab : Bapak xxxx
2. Tanya : Bapak xxxx
Jawab : Bapak xxxx

Kesepakatan :
1.      a
2.      b
3.      c

Bengkulu,….....Februari 2020
Pimpinan Rapat,

--ttd---

Nama
NIP.
Contoh pembelian snack
 NOTULEN RAPAT REKRUTMEN ENUMERATOR

HARI : Kamis
TANGGAL : 06 Februari 2020
PUKUL : 14:00 WIB
TEMPAT : Rapat Mini Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara
ACARA : Rapat Rekrutmen Enumerator Studi Status Gizi Indonesia (SSGI) Tahun 2020
PESERTA :
1 Kabid Kesehatan Masyarakat
2 Kasi Kesga dan Gizi
3 Kasi Kesehatan Lingkungan
4 Kasi Promosi Kesehatan
5 Enam Orang Staff Kesmas

Aadapun hasil pertemuan disepakati sebagai berikut :

Pelaksanaan SSGI Tahun 2020 dengan populasi seluruh Rumah Tangga di Kabupaten Padang Lawas
1. utara, pemutakhiran sampel dilaksanakan oleh BPS Padang Lawas Utara

2. Pendaftaran rekrukmen enumerator dibuka tanggal 10 s/d 13 Februari 2020 dan akan disebarluaskan
melalui media dan ditempel pada mading Dinas Kesehatan Padang Lawas Utara.

3. Jadwal Wawancara Enumerator dilaksanakan pada tanggal 17 dan 18 Februari 2020

4. Sebelum pengumuman hasil seleksi enumerator disampaikan akan diadakan rapat terlebih dahulu

PJO SSGI Tahun 2020

Padang Lawas Utara
Rodikson Manullang, Am.Kep
NIP. 19840406 200904 1 003