PERTANGGUNGJAWABAN SPJ

Belanja Bahan (521211)

KONSUMSI

Kelengkapan SPJ
1 Form verifikator
2 Surat Perintah Bayar (SPBy)
3 Kuitansi Rekap
4 Daftar ABSENSI
5 Nota atau Bon kontan
6 Notulen Kegiatan

Verifikasi
1 Dibuat dalam 2 rangkap (1 asli Korwil dan 1 kab/kota)
2 Kuitansi perhatikan jumlah pembayaran dan ketentuan tetang Bea Materai
Materai Rp.3000,- nilai tagihan Rp.250.000,- s/d Rp.999.999,-
Materai Rp.6000,- nilai tagihan ≥ Rp.1.000.000,-
3 Faktur pembelian dicap dan ditandatangan Perusahaan/Toko
4 Perhatikan pemungutan pajak!! Pembelian ≥ Rp2.000.000,- dikenakan PPh sebesar 1,5 %
5 BA Penerimaan Barang ditanda tangani
6 Format BA Penerimaam Barang “ Barang sudah diterima dalam keadan baik dan sesuai
jumlahnya ” beri tanggal, tempat penyerahan, nama dan tandatangan penerima barang.
 FORM PERSETUJUAN PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN
BELANJA BARANG NON OPERASIONAL (5212)

LANGSUNG (LS) x UANG PERSEDIAAN (UP) TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN (TUP)

KEMENTERIAN : KESEHATAN RI BULAN : Oktober 2021

UNIT ORGANISASI : BADAN LITBANG KESEHATAN
NAMA SATKER : PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NAMA KEGIATAN : Belanja Bahan berupa Alat Tulis Kantor/ATK Kegiatan Pengumpulan data dalam
rangka Evaluasi Anemia Ibu Hamil Pada Wilayah Lokus Stunting Di Indonesia,
sesuai tanda bukti terlampir.

MAK : 2070.SDA.003.701.F.521211
NOMINAL : 250,000

SPJ BELANJA BAHAN FOTOCOPY SPJ BELANJA BAHAN KONSUMSI SPJ BELANJA BAHAN LAINNYA
(521211) (521211) (521211/521219)*
1. SPBy 1. SPBy 1. SPBy
2. REKAP KUITANSI 2. REKAP KUITANSI 2. REKAP KUITANSI
3. DAFTAR LAMPIRAN 3. DAFTAR ABSEN 3. DAFTAR LAMPIRAN
4. SSP PPh 22 4. NOTULENSI KEGIATAN 4. SSP PPh 22
5. SSP PPN 5. NOTA/BON/FAKTUR 5. SSP PPN
6. E-FAKTUR (BERMATERAI) 6. E-FAKTUR
7. NOTA/BON/FAKTUR 7. NOTA/BON/FAKTUR
(BERMATERAI) (BERMATERAI)
SPJ BNOP IJIN PENELITIAN SPJ BNOP BIAYA PENDAFTARAN SPJ BELANJA BAHAN (ATK)
(521219) (521219) /SPJ BARANG PERSEDIAAN
1. SPBy 1. SPBy (521211/521811)
2. REKAP KUITANSI 2. REKAP KUITANSI 1. SPBy
3. BUKTI PEMBAYARAN 3. BUKTI PEMBAYARAN 2. REKAP KUITANSI
4. PROTOKOL PENELITIAN 4. SURAT TUGAS 3. SSP PPh 22
SPJ BNOP OVER BAGGAGE 5. SURAT UNDANGAN 4. SSP PPN
(521219) SPJ BNOP SUBSET DATA 5. E-FAKTUR
1. SPBy (521219) 6. NOTA/BON/FAKTUR
2. REKAP KUITANSI 1. SPBy (BERMATERAI)
3. SURAT PENYATAAN 2. REKAP KUITANSI 7. DAFTAR LAMPIRAN
4. BUKTI PEMBAYARAN 3. BUKTI PEMBAYARAN SPJ BNOP BAHAN KONTAK
(BERMATERAI) 4. SK TARIF HARGA DATA (521219)
USULAN LS / SPJ HONOR OUTPUT KEGIATAN 1. SPBy
(521213) 2. REKAP KUITANSI
1. FORM PEMESANAN UANG 3. DAFTAR PEMBAYARAN
2. SPBy 4. DAFTAR KUNJUNGAN
3. KUITANSI REKAP RESPONDEN
4. DAFTAR NOMINATIF (LUNAS DIBAYAR) - di TTD BPP 5. SURAT PERNYATAAN
5. DAFTAR NOMINATIF (YANG MEMBAYAR) - di TTD PJ. KEGIATAN SPJ BNOP HANDLING COST
SUDAH DI TANDATANGANI PENERIMA HONOR (521219)
6. SPTJB 1. SPBy
7. SPTJM 2. REKAP KUITANSI
8. SSP PPh pasal 21 3. SSP PPh 22
9. FOTOCOPY NPWP 4. SSP PPN
10. SURAT KEPUTUSAN (SK) 5. E-FAKTUR
11. LAMPIRAN SK STANDAR BIAYA HONOR 6. NOTA BAYAR (BERMATERAI)

Diserahkan untuk diperiksa pada tanggal :

Selesai diperiksa pada tanggal :
Catatan verifikator :

Kembali untuk diperiksa ulang pada tanggal :

Selesai diperiksa pada tanggal :
Catatan verifikator :

Verifikator Mengetahui, Penanggungjawab Kegiatan

Koordinator Substansi Tata Usaha

Heru Nugroho, S.IP dr. Lidwina Salim, M.Si Madawasti Lestari,Amd.Gz

NIP '197503141994031002 NIP. 196409101996032001 Nip: 199403272019022005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal : Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp 250,000
( Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
Kepada : Madawati Lestari,Amd.Gz
Untuk pembayaran : Belanja Bahan berupa Alat Tulis Kantor/ATK Kegiatan Pengumpulan data dalam rangka Evaluasi
Anemia Ibu Hamil Pada Wilayah Lokus Stunting Di Indonesia, sesuai tanda bukti terlampir.

Atas dasar :
1. Kuitansi/bukti pembelian : Kuitansi
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa/ : -
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK : Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat/Riset Evaluasi Intervensi Kesehatan
Prioritas di Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat (KIA) Anemi Ibu Hamil/Belanja Bahan

Kode : 2070.SDA.003.701.F.521211

Setuju/lunas dibayar, tgl 19 oktober 2019 Diterima tgl 19 oktober 2021 watu kawula,02 November 2021

Bendahara Pengeluaran Penerima Uang/ Uang Muka Kerja a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pembantu Pejabat Pembuat Komitmen

Shanty Aru Rahmawati, S.Sos Madawasti Lestari,Amd.Gz Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes
NIP. 197804162006042001 Nip: 199403272019022005 NIP 196711271990031002
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI Tahun Anggaran : 2021
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Nomor Bukti :
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Mata Anggaran : 521211

REKAP KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Pusat Penelitian dan Pengembangan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jumlah : Rp 250,000

Banyaknya uang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Bahan berupa Alat Tulis Kantor/ATK Kegiatan Pengumpulan data dalam
rangka Evaluasi Anemia Ibu Hamil Pada Wilayah Lokus Stunting Di Indonesia,
sesuai tanda bukti terlampir.

Watu Kawula, 02 November 2021

Yang Menerima,

Madawasti Lestari,Amd.Gz
NIP:199403272019022005
PERINCIAN BIAYA
No. NAMA JUMLAH KETERANGAN
1 Tokoh Alin 250,000 Kuitansi, 02 November 2021

JUMLAH : Rp 250,000

Telah dibayar sejumlah Rp 250,000

Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl.

Pejabat Pembuat Komitmen, Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr. Ir. Bambang Setiaji, S.K.M., M.Kes Shanty Aru Rahmawati, S.Sos
NIP 196711271990031002 NIP. 197804162006042001

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggung jawab

Madawasti Lestari,Amd.Gz
NIP:199403272019022005
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI Tahun Anggaran : 2021
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN Nomor Bukti :
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT Mata Anggaran : 521211

DAFTAR LAMPIRAN Photo copy/PENGGANDAAN

Kegiatan : Belanja Bahan berupa Alat Tulis Kantor/ATK Kegiatan Pengumpulan data dalam
rangka Evaluasi Anemia Ibu Hamil Pada Wilayah Lokus Stunting Di Indonesia,
sesuai tanda bukti terlampir.

Yang menerima : Tokoh Alin

BANYAKNYA TOTAL
No. URAIAN HARGA
(lembar) HARGA

1 Kertas F 4 2 55,000 110,000

2 Map Bufallow 7 5,000 35,000
3 Amplop kecil 2 35,000 70,000
4 Bolpoin 5 5,000 25,000
5 Spidol 1 10,000 10,000

JUMLAH 250,000

Watu Kawula, 2 November 2021

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Yang bertanggung jawab melaksanakan pekerjaan

Madawsti Lestari,Amd.Gz
NIP:199403272019022005
Contoh pembelian snack