PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Jl. Kusuma Bangsa KM.5 Gedung A Lantai 2 Kav.1
TANA PASER 76211

CEK LIST
LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN SPJ

UPTD :
Program Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Kode rekening :
Keterangan Belanja :
Nilai SPJ : Rp.
Sumber Anggaran : APBD/BOK/DAK-NF/DAK FISIK/JKN/LAINNYA…................................................ ( coret yang tidak perlu)

Perjalanan Dinas Ada Tdk Honorarium Ada Tdk Belanja Barang/Modal Ada Tdk
1. Kuitansi Dinas (Global) 1. Surat Keputusan (SK) 1. Kuitansi Panjang
2. Rekap perjalanan Dinas 2. Kuitansi Dinas 2. Kuitansi Dinas
3. Nota Dinas/Telaah Staf 3. Daftar tanda terima 3. Ringkasan Kontrak
4. Surat Tugas 4. e billing pph 4. Dokumen Kontrak
5. SPPD -…......................................... 5. Surat Perintah Kerja
6. Daftar pengeluaran riil -…......................................... 6. Lampiran Dokumen lainnya
7. Kuitansi rampung 7. Surat Pesanan/Order
8. Laporan Perjalanan Dinas 8. BA serah terima barang
9. Lampiran Pendukung Makan Minum Ada Tdk 9. BA Pemeriksaan Barang
- Bill Hotel 1. Kuitansi Panjang 10. Faktur Pajak
- Kuitansi transport 2. Kuitansi Dinas 11. KIB
- Bukti pembayaran kontribusi 3. Surat Pesanan 12. ebilling pajak PPN dan pph
- Sertifikat Pelatihan/Bimtek 4. BA serah terima barang 13. lampiran pendukung lainnya
- Tiket 5. Undangan - FC Buku rekening Bank
- Bukti BBM 6. Daftar Hadir - …..........................................
- Foto Kegiatan 7. Laporan Kegiatan - …..........................................
- Undangan 8. Pajak Restoran
-…......................................... 9. ebilling pph Belanja jasa listrik/tlp/air/ekpedisi Ada Tdk
-…......................................... 1. Kuitansi Dinas
-…......................................... 2. Rekap
LS GU 3. Nota Pembayaran
PENGAJUAN SPP 4. ebilling pajak (ekspedisi)

Hasil verifikasi Dokumen

tdk lengkap
Tdk sesuai/

perbaikan
lengkap
sesuai/

Paraf dan
No CATATAN VERIFIKATOR No JABATAN NAMA Ket
tanggal

1. Kelengkapan berkas 1. Pembuat SPJ

2. Anggaran Kas Cukup
3. Kode Rekening 2. Penerima Berkas
4. Pajak/NPWP Program Dinkes
5. Nomor surat 3. Verifikator
6. Tanda Tangan Program Dinkes
7. Stempel 4. Penerima Berkas
8. Laporan kegiatan Keuangan Dinkes
9. 5. Verifikator
10. Keuangan Dinkes
6. PPK Dinkes

Khusus BOK : Lampirkan rekap kegiatan perbulan 7. Bendahara

untuk mengetahui jumlah rencana penarikan
perbulan 8. PPTK

9. PPK Puskesmas

10. Pembuat SPM

Catatan Tambahan