KEMENTERIAN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN EVALUASI MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS

I. TIM PEMANTAU DAN EVALUASI

1 Ketua Tim a. .………………….………………………….

a. Tanda tangan
Ketua Tim
2 Anggota Tim b.
c. 1.

3 Nomor HP Ketua Tim

4 Tanggal Pemantauan dan

Evaluasi

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nomor Register Puskesmas

2 Tanggal/tahun Pendirian
Puskesmas

3 Nama Puskesmas

Alamat Puskesmas

Kelurahan/Desa
4
Kecamatan

Kab/Kota

Provinsi

Nomor telepon
5
Nomor facsimile

Alamat e-mail
6
Alamat website

1
III. INFORMASI UMUM
Blok III.A – III.F *) Lingkari jawaban yang sesuai di kolom uraian

III.A ORGANISASI MANAJEMEN URAIAN *)

1 Nomor izin operasional
2 Tanggal terbit izin operasional/masa
berlaku
3 Kategori Puskesmas a. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
b. Puskesmas Kawasan Pedesaan
c. Puskesmas Kawasan Terpencil dan
d. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
4 Kemampuan Pelayanan Puskesmas a. Puskesmas Non Rawat Inap
b. Puskesmas Rawat Inap
5 Puskesmas Lokus PIS-PK a. Iya
b. Tidak
6 Status Akreditasi a. Terakreditasi Dasar
b. Terakreditasi Madya
c. Terakreditasi Utama
d. Terakreditasi Paripurna
e. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS URAIAN *) KETERANGAN

a. Tidak berbahaya
b. Berbahaya, karena:
1) Di tepi lereng
2) Di kaki gunung yang
rawan terhadap tanah
1 Geografis
longsor
3) dekat anak sungai, sungai
/badan air yang dapat
mengikis pondasi
4) di daerah rawan banjir
a. Mudah dijangkau Mudah
b. Susah dijangkau dijangkau jika
dapat diakses
2 Aksesibilitas untuk Jalur Transportasi
dengan
transportasi
umum.
a. Memadai
3 Fasilitas Parkir
b. Tidak Memadai
a. Minimal menggunakan Pagar
4 Fasilitas Keamanan
b. Tidak
Puskesmas didirikan di area SUTT dan a. Ya
5
SUTET b. Tidak
Catatan :

2
 BANGUNAN PUSKESMAS DAN FASILITAS
III.C URAIAN *) KETERANGAN
LINGKUNGAN
a. Ada
Bangunan Permanen
b. Tidak
a. Ada
1 Lambang Puskesmas
b. Tidak
a. Ada
Ketersediaan Papan Nama
b. Tidak
a. Ada
2 Posisi Bangunan Terpisah dari Bangunan Lain
b. Tidak
a. Ada
3 Fasilitas Disabilitas
b. Tidak
a. Ada
4 Fasilitas Keamanan dan Keselamatan Kerja
b. Tidak
5 Ruang Puskesmas terdiri dari :
a. Ada
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. Tidak
a. Ada
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat Darurat
b. Tidak
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan a. Ada
Imunisasi b. Tidak
a. Ada
d. Ruang Persalinan
b. Tidak
a. Ada
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. Tidak
a. Ada
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. Tidak
a. Ada
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. Tidak
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan Edukasi a. Ada
(KIE) b. Tidak
a. Ada
g. Ruang ASI
b. Tidak
a. Ada
h. Ruang Laboratorium
b. Tidak
a. Ada
i. Ruang Farmasi
b. Tidak
a. Ada
l. Ruang Rawat Inap
b. Tidak
a. Ada
m. Ruang Sterilisasi
b. Tidak
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan (Dapur/ a. Ada
Pantry) b. Tidak
a. Ada
o. Ruang tunggu
b. Tidak
a. Ada
p. Ruang Cuci Linen
b. Tidak
a. Ada
q. Gudang Umum
b. Tidak
r. Kamar Mandi/WC (laki-laki dan perempuan a. Ada
dipisah) b. Tidak
s. Rumah Dinas tenaga kesehatan a. Ada
3
 b. Tidak
t. Parkir kendaraan roda 2 dan 4 serta garasi a. Ada
untuk ambulans dan Puskesmas keliling b. Tidak
a. Ada
u. Ruangan Lainnya ……………………………….
b. Tidak
Catatan :

III.D PRASARANA PUSKESMAS URAIAN *) KET

a. Ada
1 Sistem Penghawaan (Ventilasi)
b. Tidak
a. Ada dan berfungsi
2 Sistem Pencahayaan b. Ada tapi tidak berfungsi
a. Tidak ada
1. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
3 Sistem Air Bersih dan Sanitasi
jam
c. Tidak ada
Sistem Pengelolaan limbah cair baik medis a. Ada
4
dan non medis b. Tidak
Sistem Pengelolaan limbah padat baik medis a. Ada
5
dan non medis b. Tidak
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
6 Sistem Kelistrikan jam
c. Tidak ada
b. …........daya
a. Ada dan berfungsi
10 Sistem Komunikasi b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi 24 jam
b. Ada tapi tidak berfungsi 24
11 Sistem Gas Medik
jam
c. Tidak
a. Ada dan berfungsi
12 Sistem Proteksi Petir b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
13 Sistem Proteksi Kebakaran b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
14 Sarana Evakuasi b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
15 Sistem Pengendalian Kebisingan b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
16 Kendaraan Puskesmas Keliling b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada
a. Ada dan berfungsi
17 Ambulans b. Ada tapi tidak berfungsi
c. Tidak ada

4
 III.E PERALATAN PUSKESMAS URAIAN *) KET
Jenis peralatan sesuai kebutuhan
1 Ruang Pelayanan
pelayanan
a. ≥ 60%
a. Ruang Pemeriksaan Umum
b. kurang dari 60%
b. Ruang Tindakan dan Ruang Gawat a. ≥ 60%
Darurat b. kurang dari 60%
c. Ruang Kesehatan Ibu, Anak (KIA), a. ≥ 60%
KB, dan Imunisasi b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
d. Ruang Persalinan
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
e. Ruang Rawat Pasca Persalinan
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
f. Ruang Pemeriksaan Khusus
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
e. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
b. kurang dari 60%
f. Ruang Komunikasi, Informasi dan a. ≥ 60%
Edukasi (KIE) b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
g. Ruang ASI
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
h. Ruang Laboratorium
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
i. Ruang Farmasi
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
l. Ruang Rawat Inap
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
m. Ruang Sterilisasi
b. kurang dari 60%
n. Ruang Penyelenggaraan Makanan a. ≥ 60%
(Dapur/ Pantry) b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
o. Ruang tunggu
b. kurang dari 60%
a. ≥ 60%
r. Ruang Cuci Linen
b. kurang dari 60%
Diuji dan dikalibrasi secara berkala
2 a. Ya b. Tidak
oleh pihak yang berwenang

III.F SUMBER DAYA MANUSIA

1 Kepala Puskesmas *) a. Sesuai

(menurut PMK 43/2019) b. Tidak Sesuai

Jumlah dan Kepemilikan STR/SIP/Sertifikasi

III.G JENIS SUMBER DAYA MANUSIA Jumlah Jumlah yang Jumlah yang
Total memiliki memiliki SIP
Tenaga STR/Sertifikasi

5
 1 Dokter / Dokter Layanan Primer (DLP)
2 Dokter Gigi
3 Perawat
4 Bidan
Tenaga Promosi Kesehatan dan ilmu
5
perilaku
6 Tenaga Kesehatan Lingkungan
7 Ahli Tenaga Laboratorium Medik (ATLM)
8 Tenaga Gizi (Nutrisionis)
9 Apoteker dan atau TTK
10 Tenaga Non Kesehatan

11 Lain-lain, sebutkan ……………………………………

III.H PENGGUNAAN ASPAK

1 Melaksanakan Pengisian Aplikasi Sarana, Prasarana, a. Ya

dan Peralatan Kesehatan
b. Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar Sarana, a. ≥ 80%
Prasarana,dan Peralatan Kesehatan Sesuai
b. 70 s,d 79%
Permenkes No. 43 Tahun 2019
c. 61 s.d 69%
d. ≤ 60%

III.I PEMANTAUAN PUSKESMAS YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR

1 Melaksanakan Pemantauan Puskesmas yang a. Ya

Memberikan Pelayanan Sesuai Standar
b. Tidak
Jika Ya, jawab pertanyaan pada nomor 2 berikut.
2 Persentase Pemenuhan Standar Puskesmas a. ≥ 70%
b. Kurang dari 70%

3. Indeks Keluarga Sehat (IKS) tingkat Puskesmas a. > 0,800

tribulan terakhir
b. 0,500 – 0,800
c. < 0,500

4 Penilaian Kinerja Puskesmas kurun waktu satu a. Baik

tahun terakhir
b. Sedang
(Lihat dokumen/ Verifikasi Dinkes Kab/kota)
c. Kurang

6
 IV. ADMEN

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

A. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
1 Perencanaan Pusat Kesehatan a. Ditetapkan tim perencana tingkat Puskesmas oleh Kepala  Terdapat SK Tim Perencana
Masyarakat (Puskesmas) Puskesmas Puskesmas

b. Terdapat dokumen perencanaan puskesmas (RUK, RPK, rencana  Terdapat dokumen RUK
kegiatan bulanan, rencana lima tahunan) yang disusun melalui  Terdapat dokumen RPK
forum yang terdapat di Puskesmas seperti: pertemuan  Terdapat dokumen RPK
perencanaan, mini lokakarya, dengan melibatkan LS/LP serta Bulanan
mengacu pada manajemen Puskesmas  Terdapat bukti dilakukan
pertemuan perencanaan
Puskesmas dengan
melibatkan LP/LS (surat
undangan, presensi, laporan
hasil pertemuan)

c. Terdapat jenis-jenis pelayanan sesuai hasil identifikasi dan  Terdapat hasil identifikasi
analisis yang telah dilakukan dan analisis tentang jenis-
jenis pelayanan
 Terdapat SK Kepala
Puskesmas tentang jenis-
jenis pelayanan

d. Dilakukan sosialisasi terhadap jenis-jenis pelayanan termasuk  Tersedia bukti dilakukan

hak dan kewajiban pasien dilakukan serta umpan balik terhadap sosialisasi tentang jenis-jenis
kemudahan akses, keluhan dan upaya perbaikan terhadap pelayanan dapat dengan
penyelenggaran pelayanan Puskesmas memanfaatkan media
informasi/ komunikasi yang
sudah ditetapkan oleh
Puskesmas

1
  Terdapat bukti dilakukan
umpan balik terhadap akses,
keluhan dari sasaran/
masyarakat/Lintas Sektor
 Terdapat kegiatan yang
dilakukan dalam upaya
perbaikan penyelenggaraan
pelayanan berdasarkan hasil
umpan balik

2 Pengorganisasian/ a. Terdapat struktur organisasi yang disertai dengan kejelasan tugas  Tersedia struktur organisasi
Penggerakan dan Pelaksanaan wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta Puskesmas
persyaratan jabatan.

b. Terdapat kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka  Terdapat kebijakan,

acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan, pedoman/panduan, prosedur
dan dikendalikan, termasuk pengendalian dokumen bukti dan kerangka acuan terkait
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
(ambil sampel beberapa SK,
SOP, KAK)

c. Dilaksanakan pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas  Terdapat jadwal pembinaan

jaringan dan jejaring
Puskesmas
 Terdapat bukti dilaksanakan
pembinaan sesuai jadwal
(lihat laporan hasil
pembinaan)
 Terdapat bukti dilaksanakan
tindak lanjut hasil pembinaan

d. Terdapat penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas (SIP)  Terdapat SK tim Sistem

untuk menjamin ketersediaan data Informasi Puskesmas

2
  Terdapat sistem informasi di
Puskesmas
Lihat sampel pengelolaan
SIP

 Tersedia peta jabatan, uraian

e. Dilaksanakan manajemen sumber daya manusia, meliputi:
jabatan dan kebutuhan
1) peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga tenaga berdasarkan jabatan
berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja. dan analisis beban kerja.

 Terdapat uraian tugas

2) penetapan uraian tugas, masing-masing pegawai
 Terdapat bukti dilakukan
distribusi uraian tugas
kepada masing-masing
pegawai

 Terdapat bukti dilakukan

3) pemutakhiran file kepegawaian pemuktahiran file
kepegawaian (lihat
ketentuan pemuktahiran
data)

 Terdapat ketentuan orientasi

4) orientasi pegawai. pegawai
 Terdapat bukti dilakukan
orientasi sesuai ketentuan
yang telah ditetapkan

3
 Dilaksanakan program K3 mulai
5) Penyelenggaraan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3): dari:
- Penetapan program K3  Penetapan program K3
- Pelaksanaan program K3
- Evaluasi dan tindaklanjut program K3  Terdapat bukti dilakukan
program K3
 Terdapat bukti dilakukan
evaluasi dan tindaklanjut
program K3

Dilaksanakan program MFK

f. Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) :  Terdapat bukti penetapan
1) Penetapan program-program MFK program-program MFK
 Terdapat bukti dilaksanakan
2) Pelaksanaan Program-program MFK beserta bukti program-program MFK
kegiatannya

3 Pengawasan, Pengendalian a. Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja  Terdapat jadual mini
dan Penilaian (melalui lokakarya mini, Audit Internal dan Rapat Tinjauan lokakarya bulanan
Manajemen) dengan menggunakan indikator kinerja yang Puskesmas beserta
ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan  Dilaksanakan mini lokakarya
kebijakan pemerintah. bulanan sesuai jadual
 Dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
mini berikutnya.
Ambil beberapa sampel
kegiatan lokakarya mini
bulanan puskesmas
 Terdapat jadual lokakarya

4
 lintas sektor Puskesmas
beserta
 Dilaksanakan lokakarya lintas
sektor sesuai jadual
 Dilakukan tindaklanjut
berdasarkan hasil RTL yang
tertera di dalam
notulen/laporan dan
termonitoring di lokakarya
berikutnya.
Ambil beberapa sampel
kegiatan lokakarya lintas
sektor puskesmas

 Terdapat jadual audit

internal dan RTM
 Terdapat bukti dilaksanakan
audit internal dan RTM
sesuai dengan jadual (lihat
laporan AI dan RTM)
 Terdapat bukti tindaklanjut
hasil AI dan RTM
Ambil beberapa sampel
pelaksanaan AI dan RTM

b. Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan  Terdapat bukti jadwal

pembinaan dan pengawasan terhadap Puskesmas sebagai Unit pembinaan Dinas Kesehatan
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Daerah yang diberikan oleh Dinas
Kabupaten/ Kota dalam rangka perbaikan kinerja Puskesmas Kesehatan ke Puskesmas
 Terdapat bukti laporan hasil
pembinaan Dinas Kesehatan
ke Puskesmas

5
  Terdapat bukti dilakukan
tindaklanjut atas hasil
pembinaan yang dilakukan
oleh Dinas Kesehatan

V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upaya Promotif dan Preventif
A. PERENCANAAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1 Perencanaan Pelayanan UKM a. Dilakukan tahapan perencanaan UKM Puskesmas  Tersedia data, analisis kinerja
dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan Manajemen Puskesmas (analisis RUK dan RPK Puskesmas.
kebutuhan masyarakat, data penilaian hasil kinerja)
yang disusun secara terpadu dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK.
b. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat  Tersedia bukti pelaksanaan
dan kegiatan pemberdayaan masyarakat yang kegiatan pemberdayaan
bersumber dari swadaya masyarakat serta dilakukan masyarakat bersumber
evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan swadaya masyarakat.
pemberdayaan masyarakat.  Tersedia bukti evaluasi dan
tindak lanjut kegiatan
pemberdayaan masyarakat

c. Tersedia RPK tahunan, RPK bulanan, KAK masing -  Tersedia RPK tahunan
masing pelayanan UKM.  Tersedia RPK bulanan
 Tersedia KAK UKM
 Ambil beberapa kegiatan
untuk uji petik.
6
  Tersedia bukti evaluasi
d. Dilakukan evaluasi rencana pelaksanaan kegiatan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan jika terjadi  Tersedia bukti penyesuaian
rencana pelaksanaan kegiatan
perubahan rencana pelaksanaan kegiatan
Ambil beberapa kegiatan
untuk uji petik

2 Kemudahan Akses sasaran dan a. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dan sudah  Tersedia jadwal pelaksanaan
masyarakat terhadap pelaksanaan diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok kegiatan masing-masing UKM.
pelayanan UKM. masayarakat, lintas program dan lintas sektor.  Tersedia bukti penyampaian
jadwal jadwal kepada sasaran,
masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program
dan lintas sektor.

b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil  Tersedia bukti evaluasi
penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan. penyampaian informasi.
 Tersedia bukti tindak lanjut
umpan balik dari Dikes
Kab/Kota.
B PERGERAKAN DAN PELAKSANAAN PELAYANAN UKM
1 Pergerakan dan pelaksanaan a. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam  Tersedia bukti komunikasi dan
pelayanan UKM dilakukan dan penyelenggaraan UKM kepada lintas program dan lintas koordinasi kegiatan UKM
dikoordinasikan dengan melibatkan sektor dengan tetap menerapkan prinsip protokol kepada LP/LS
lintas program dan lintas sektor
kesehatan.
terkait .
b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  Tersedia bukti evaluasi dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah tindak lanjut komunikasi dan
dilaksanakan. koordinasi
2 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan a. Dilakukan pembinaan secara berjenjang dan periodik  Tersedia jadwal pembinaan
metode pembinaan secara berjenjang sesuai dengan jadwal yang sudah di tetapkan dengan secara periodik.
agar efisien dan efektif dalam tetap menerapkan prinsip protokol kesehatan.
7
 mencapai tujuan yang ditetapkan.
b. Dilakukan identifikasi dan analisis permasalahan dan  Tersedia bukti identifikasi
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
UKM.
 Tersedia bukti analisis
permasalahan dan hambatan
pelaksanaan masing-masing
UKM.

c. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dalam mengatasi  Tersedia bukti evaluasi dalam
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.
 Tersedia tindak lanjut dalam
mengatasi masalah dan
hambatan kegiatan UKM.
3 Pelaksanaan pelayanan UKM a. Pelaksanaan PIS-PK dilakukan sesuai tahapannya (ada  Tersedia bukti pelaksanaan PIS
diperkuat dengan PIS PK tim, pendataan, intervensi awal, perhitungan IKS, PK sesuai dengan tahapan.
analisis yang berupa hasil IKS dan intervensi akhir)
berdasarkan pedoman pelaksanaan PIS-PK dengan tetap
mematuhi prinsip protocol Kesehatan

b. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada tiap  Tersedia bukti evaluasi
tahapan PIS PK. perbaikan PIS PK sesuai
tahapan.
 Tersedia bukti tindak lanjut
perbaikan PIS PK.

8
 c. Dilakukan perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan  Tersedia perencanaan
tindak lanjut pembinaan gerakan masyarakat hidup pembinaan Germas.
sehat.  Tersedia bukti pelaksanaan
pembinaan Germas.
 Tersedia evaluasi pelaksanaan
pembinaan Germas.
 Tersedia tindak lanjut
pembinaan Germas.

d. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan  Tersedia bukti kegiatan

individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup pemberdayaan masyarakat
sehat. dalam mewujudkan Germas.
4 Penyelenggaraan UKM Esensial a. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM  Tersedia indikator kinerja UKM
Esensial Esensial.

b. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai  Tersedia bukti kegiatan

kinerja pelayanan UKM Esensial. promotif preventif

c. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak  Tersedia bukti pemantauan
lanjut. kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti penilaian
kegiatan UKM Esensial.
 Tersedia bukti tindak lanjut
UKM Esensial.

d. Dilakukan pencatatan dan pelaporan  Tersedia bukti pencatatan dan

pelaporan kegiatan UKM
5 Penyelenggaraan UKM a. Tersedia jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan.  Tersedia jenis-jenis UKM
Pengembangan  Pengembangan.
9

C PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UKM
1 Pengawasan, Pengendalian dan
Penilaian Kinerja pelayanan UKM Pusk
esmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
 Tersedia indikator kinerja
b. Tercapainya indikator kinerja tiap-tiap pelayanan UKM UKM Pengembangan.
pengembangan
 Tersedia bukti upaya promotif
c. Dilaksanakan upaya promotif preventif untuk mencapai preventif.
kinerja pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan  Tersedia bukti pemantauan
kebijakan/ pedoman/ SOP dan KAK.  kegiatan UKM Pengembangan.
 Tersedia bukti penilaian UKM
d. Disusun pemantauan dan penilaian serta rencana tindak Pengembangan.
lanjut  Tersedia bukti Rencana Tindak
Lanjut UKM Pengembangan.
 Tersedia bukti pencatatan dan
e. Dilakukan pencatatan dan pelaporan pelaporan kegiatan UKM
 Pengembangan.
a. Dilakukan supervisi sesuai KAK dan jadwal  Tersedia KAK Supervisi
 Tersedia jadwal Supervisi
b. Dilakukan tindak lanjut hasil supervisi  Tersedia tindak lanjut hasil
Supervisi.
c. Tersedia indikator kinerja masing-masing pelayanan  Tersedia indikator kinerja UKM
UKM.
10
 d. Dilakukan tindak lanjut, pelaporan dan umpan balik  Tersedia bukti tindak lanjut
terhadap capaian kinerja pelayanan masing-masing capaian kinerja masing-masing
UKM. UKM

e. Dilakukan pembahasan penilaian kinerja secara  Tersedia laporan capaian

periodik. kinerja UKM.
 Tersedia bukti umpan balik
terhadap capaian kinerja UKM
 Tersedia bukti pembahasan
penilaian kinerja UKM.

f. Disusun RTL penilaian kinerja.  Tersedia RTL penilaian kinerja

g. Tersedia bukti umpan balik dan tindak lanjut dari umpan  Tersedia umpan balik dari
balik yang di berikan Dinas Kesehatan Kab/Kota. Dinkes Kab/Kota.
 Tersedia tindak lanjut umpan
balik dari Dinkes Kab/Kota.

IV. SURVEILANS
PENCEGAHAN dan PENGENDALIAN COVID 19
KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
01 Dilakukan surveilan kesehatan 1. Ada tim surveilans kesehatan masyakarat yang terdiri  Dibuktikan dengan adanya SK
masyarakat dalam upaya pencegahan dari petugas puskesmas yang sudah mendapatkan Kepala Puskesmas Tentang
dan pengendalian covid 19 di wilayah sosialisasi/ workshop tentang pencegahan dan Tim Surveilans Kesehatan
kerja puskesmas secara berkala dan pengendalian Covid 19 dan ditetapkan oleh Kepala Masyarakat di Puskesmas
berkesinambungan sesuai dengan Puskesmas
standar yang sudah ditetapkan

2. Terdapat SOP dan Tata Alur pelaksanaan surveilans  Dibuktikan dengan adanya SOP
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di puskesmas dan Tata Alur yang sudah
11
 dibakukan

3. Ada Layanan Infomasi ter update Covid-19 di Puskesmas  Dibuktikan dengan adanya
media informasi terkait covid-
19 yang dapat diakses oleh
masyarakat

4. Dilakukan surveilans Covid-19 di puskesmas, yaitu: Dibuktikan dengan:

1) Melakukan identifikasi, analisis dan pelaporan  Hasil identifikasi, analisis dan
seluruh kasus baru Covid-19 dalam waktu kurang dari pelaporan seluruh kasus baru
24 jam covid-19 dalam waktu kurang
dari 24 jam
2) Melaporkan kasus baru covid-19 kepada Dinas  Laporan ke Dinkes Kab/ kota
Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai dengan formulir dalam bentuk form notifikasi
notifikasi penemuan kasus Covid-19 di fasyankes
3) Melaporkan perkembangan situasi Covid-19 di  Laporan perkembangan situasi
wilayah kerja puskesmas ke Dinas Kesehatan di wilayah kerja puskesmas
Kabupaten/ Kota untuk kemudian ke Dinas Kesehatan
Provinsi dan Kementerian Kesehatan sesuai dengan
formulir laporan harian agregat, adapun yang
dilaporkan adalah:
- Jumlah Suspek
- Jumlah Probable
- Jumlah Konfirmasi
- Jumlah Kematian
- Jumlah Kontak Erat
4) Dilakukan isolasi dan pengambilan specimen pada  Ruang isolasi dan bukti
90% kasus suspek dalam waktu kurang dari 48 jam pengambilan specimen
sejak munculnya gejala
5) Hasil pemeriksaan laboratorium pemeriksaan  Laporan hasil laboratorium
specimen sudah diterima dalam waktu 3x24 jam
terhitung sejak specimen dikirmkan

12
 6) >80% kasus baru dapat diidentifikasi kontak eratnya  Daftar kontak erat kasus baru
dan dilakukan karantina dalam waktu <72jam setelah
kasus baru dikonfirmasi
7) >80% kontak kasus baru dipantau selama 14 hari  Form pemantauan kontak erat
sejak kontak terakhir kasus baru

2 8) Dilakukan pelacakan kontak dan data lainnya dengan  Ada pelacakan kasus
menggunakan system informasi dan manajemen data
yang tersedia
5. Melakukan self assessment kesiapan pemantauan pasien  Dibuktikan dengan adanya
melakukan isolasi mandiri dan karantina mandiri yang  Form Self Assesment
meliputi:
- Tanggal kontak terakhir dengan kasus suspek/
probabl/ konfirmasi
- Riwayat pengambilan specimen jika terjadi perubahan
status dari kontak menjadi suspek
- Riwayat rujukan
- Hasil pemantauan akhir
6. Petugas kesehatan melakukan identifikasi dan  Dibuktikan dengan hasil
pemantauan pasien kontak erat di rumah: pemantauan yang dicatat
- Hasil pemantauan dicatat kedalam formulir dalam form pemantauan
pemantauan
- Hasil pemantauan dilaporkan secara harian ke dinas
kesehatan kabupaten/kota
7. Melakukan pemantauan data suspek/ probable/  Dibuktikan dengan adanya
konfirmasi yang sedang dilakukan perawatan di RS form data suspek/probable
Rujukan/RS lain, RS darurat dan isolasi mandiri yang dan confirm baik jumlah, yang
meliputi; dirawat maupun yang
- Data Kasus Suspek, meliputi: jumlah suspek, jumlah meninggal
probable, jumlah suspek discarded, dan jumlah kasus
yang diambil spesimen untuk RT-PCR (termasuk Tes
Cepat Molekuler/TCM yang digunakan untuk
pemeriksaan TB dan mesin PCR Program HIV AIDS dan

13
 PIMS yang digunakan untuk memeriksa Viral Load HIV).
- Data Kasus Konfirmasi, meliputi: jumlah konfirmasi
harian, jumlah konfirmasi bergejala/tanpa gejala,
konfirmasi berdasarkan risiko (perjalanan (importasi),
kontak erat, dan tanpa riwayat perjalanan/kontak erat),
dan jumlah selesai isolasi.
- Data Pemantauan Kontak Erat, meliputi: jumlah kasus
konfirmasi yang dilakukan pelacakan kontak erat,
jumlah kontak erat, jumlah kontak erat yang menjadi
suspek, jumlah kontak erat yang menjadi konfirmasi,
jumlah kontak erat discarded, jumlah kontak erat yang
sedang dipantau dan jumlah kontak erat yang mangkir
dari pemantauan.
- Data Kasus Meninggal, meliputi: kasus konfirmasi yang
meninggal, dan kasus meninggal probable COVID-19.
- Data Suspek/Probable/Konfirmasi yang sedang
dilakukan perawatan di RS Rujukan/RS Lain, RS Darurat,
dan Isolasi mandiri (di bawah pemantauan Puskesmas
dan fasilitas lainnya).
8. Melakukan edukasi dan promosi kesehatan terkait
pencegahan dan pengendalian Covid-19 di masyarakat  Dibuktikan dengan adanya
Melakukan edukasi dan promosi kesehatan terkait jadual pelaksanaan dan hasil
pentingnya Adaptasi Kebiasaan Baru dalam pencegahan pelaksanaan kegiatan
dan pengendalian Covid-19

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

14
 III. UPAYA KESEHATAN PERSERORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN PELAYANAN KEFARMASIAN
NO KRITERIA
A. PENERIMAAN PASIEN
Penerimaan pasien sesuai dengan a. Alur pasien datang sampai dengan pulang dilakukan
standar yang telah ditetapkan
termasuk penyesuaian terhadap
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
 Tersedia jalur untuk di lakukan
dengan memperhatikan protokol kesehatan sesuai screening / triase
dengan standar AKB  Tersedia banner / Spanduk di
tempat penerimaan Pasien
tentang protocol Kesehatan
 Tersedia SOP tentang alur
penerimaan pasien datang
sampai pasien pulang
 Terdapat petugas yang
mengawasi proses alur pasien
dari luar puskesmas
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
b. Dilakukan screening covid 19 kepada pasien dan  Puskesmas mempunyai SOP
pengunjung Puskesmas serta ditindaklanjuti sesuai screening / triase yang
dengan hasil screening. mengatur waktu triase
seefisien dan efektif mungkin
serta petugas harus menjaga
jarak minimal 1 M
 Terdapat catatan hasil tindak
lanjut dari screening tersebut
 Disusun rencana tindaklanjut
tersebut.
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
c. Proses penerimaan pasien sudah memperhatikan  Terdapat bukti dokumen SKP
15
 pemenuhan SKP 1, 5, dan 6 I , 5 dan 6
 Terdapat SOP proses
penerimaan pasien untuk
pemenuhan SKP 1, 5 dan 6
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

d. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan  Dilakukan wawancara singkat

kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar kepada pasien / pengunjung
merujuk pada pedoman yang berlaku yang datang ke puskesmas
 Terdapat dokumen form
wawancara
 Ada petugas yang selalu
memberikan edukasi tentang
protocol kesehatan
Petugas menggunakan APD
lengkap
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

Lokasi penyimpanan rekam

e. Pengelolaan rekam medis (RM) dilakukan dengan medis di ruangan khusus,
memperhatikan akses, keamanan, kelengkapan isi, tidak dapat diakses oleh
kerapian, masa penyimpanan dan retensi serta pihak tidak berwenang
penghapusan. Hanya petugas yang
berwenang yang memiliki
akses kedalam ruangan RM /
system ( e-Rekam Medik)
Unit RM
Terdapat dokumen terstulis
tentang SOP rekam Medis

16

B. PELAYANAN DI RUANG PEMERIKSAAN
Pelayanan kepada pasien di ruang
pemeriksaan sesuai dengan standar
yang telah di tetapkan termasuk
penyesuaian terhadap Adaptasi
Kebiasaan Baru
( AKB)
ada petugas penanggung
jawab khsusus di bagian
rekam Medis
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
Ada dokumentasi tertulis
f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses hasil dari evaluasi
penerimaan pasien secara berkala Dilakukan Evaluasi sesuai
Jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
a. Proses pelayanan pasien di ruang pelayanan dilakukan Di ruang tunggu terdapat
sesuai dengan standar dan penyesuaian terhadap AKB pembatas antara pengunjung
yang satu dengan yang lain
Dilakukan jarak antara
petugas dengan pasien
Petugas menggunakan APD
Ada petugas khusus yang
mangatur proses pelayanan
di ruang pemeriksaan
Diruang pelayanan ada
ventilasi Udara dan
pencahayaan cukup
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
b. Dalam proses pelayanan pasien di ruang pelayanan, tata Terdapat jarak antara petugas
17
 ruang dan meja periksa serta kursi pasien ada jarak dan dengan pasien
pembatas tersendiri Petugas menggunakan APD
Terdapat mika pembatas di
meja periksa
Tata ruang dan kelengkapan
alat periksa sudah mengikuti
AKB
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

c. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan Petugas menggunakan APD

kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar PPI Petugas melepas APD dengan
merujuk pada pedoman yang berlaku urutan yang benar
Petugas selalu menjaga
kebersihan alat
Adanya bukti desinfeksi alat
medis sebelum di pakai
berulang
Terdapat SOP sesuai standar
PPI
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

d. Pelayanan di ruang pemeriksaan dilakukan oleh tenaga Adanya SK dari kepala

medis dan tenaga kesehatan sesuai standar Puskesmas petugas di ruang
pelayanan
Ada jadwal tertulis petugas di
ruang pelayanan
Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di ruang
pelayanan
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

18
 e. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan pasien di ruang pelayanan secara berkala pelayanan pasien
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

C. PELAYANAN KEGAWATDARURATAN
Pelayanan kegawatdaruratan yang a. Proses pelayanan pasien gawat darurat dilakukan sesuai Dilakukan pengaturan
sesuai dengan standar yang telah di dengan standar dan penyesuaian terhadap AKB pengunjung agar tidak terlalu
tetapkan termasuk menyesuaikan ramai dan padat
Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB) Ada petugas khusus untuk
pengaturan di area tunggu
Lokasi screening sebaiknya di
lakukan di luar gedung
puskesmas
Puskesmas melakukan
pencatatan petugas keluar
masuk ruang
Kegawatdaruratan
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

b. Dalam proses pelayanan pasien gawat darurat, pasien Adanya SOP untuk proses
mulai masuk pelayanan kegawatdaruratan sudah pelayanan di gawat darurat
dilakukan screening antara pasien Adanya pembatasan
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien pengunjung di ruang
emergenci yang lainnya kegawatdaruratan
Petugas Menggunakan APD

19
 Tersedia pemisahan khusus
bagi pasien suspeck Covid 19
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

c. Dilakukan pemisahan penempatan khusus pasien yang Petugas menggunakan APD

dicurigai covid 19 dengan jarak minimal 1 meter pada saat pelayanan
Ada SOP untuk penempatan
Khusus Pasien Suspect Covid
19
Tata ruang dalam pemisahan
pasien kusus suspect Covid 19
sesuai Protokol kesehatan
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

d. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan Petugas menggunakan APD

kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar PPI Petugas melepas APD dengan
urutan yang benar
Petugas selalu menjaga
kebersihan alat
Adanya SOP sesuai standar PPI
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

e. Diruangan Pelayanan kegawatdaruratan dibatasi jumlah Adanya petugas yang

pengantar pasien dengan menyesuaikan adaptasi mangatur pengantar pasien
kebiasaan baru (AKB) diruang kegawatdaruratan
Adanya banner / informasi
tentang pembatasan jumlah
pengantar pasien
Adanya ruang tunggu pasien
dengan ruang tunggu

20
 pengantar pasien
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan kegawatdaruratan secara berkala pelayanan
kegawatdaruratan
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana
tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

D. PELAYANAN LABORATORIUM
Pelayanan Laboratorium yang sesuai a. Proses pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai Petugas menggunakan APD
dengan standar dan kebijakn yang dengan standar dan penyesuaian terhadap AKB Petugas selalu menjaga jarak
telah di tetapkan termasuk dan menerapkan protokol
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan kesehatan selama proses
Baru (AKB) pelayanan di laboratorium
Petugas selalu menjaga
kebersihan alat
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

b. Pelayanan di Laboratorium lakukan oleh tenaga Ahli Adanya SK dari kepala

teknologi laboratorium medik yang sudah sesuai Puskesmas petugas di
standar pelayanan Laboratorium
Ada jadwal tertulis petugas di
ruang pelayanan Laboratorium
Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di

21
 pelayanan Laboratorium
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

c. Dilakukan Pemantapan mutu internal (PMI) dan Ada bukti dokumen dilakukan
Pemantapan Mutu eksternal (PME) di Puskesmas Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME)
Ada penanggung jawab khusus
untuk PMI dan PME di
Puskesmas
Adanya SOP
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

d. Dalam Proses pelayanan Laboratorium yang beresiko adanya SOP khusus untuk
tinggi terpisah dari pemeriksaan Laboratorium yang pelayanan yang beresiko tinggi
lainnya. ada bukti MOU untuk
pemeriksaan specimen
suspect covid 19
petugas menggunakan APD
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

e. Petugas Laboratorium menjalankan kewaspadaan Petugas menggunakan APD

standar dan kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI Tersedia tempat
pemeriksaan / ruangan khusus
yg terpisah untuk pasien
suspect covid 19

Adanya cek list alat alat

22
 laboratorium yang selalu di
jaga kebersihannya
Adanya bukti desinfeksi alat
medis sebelum di pakai
berulang
Adanya bukti cek list alat alat
pemeriksaan lab ( Kalibrasi )
Petugas melepas APD dengan
urutan yang benar
Adanya SOP sesuai standar PPI
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses

pelayanan di Laboratorium secara berkala Ada dokumentasi tertulis hasil
dari evaluasi
Dilakukan Evaluasi sesuai
Jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik
E. PELAYANAN FARMASI
Pelayanan Farmasi yang sesuai a. Proses pelayanan Farmasi dilakukan sesuai dengan Petugas menggunakan APD
dengan standar dan kebijakan yang standar dan penyesuaian terhadap AKB Antrian di atur dan mengikuti
telah ditetapkan termasuk protocol kesehatan dan ada
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan petugas yang bertangjawab
Baru (AKB) Tempat pengambilan obat
yang suspect covid 19 di
pisahkan dengan pengambilan
obat pasien biasa
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

23
b. Pelayanan di Farmasi dilakukan oleh tenaga apoteker Adanya SK dari kepala
dan/ atau tenaga teknis kefarmasian sesuai standar. Puskesmas petugas di
pelayanan Farmasi
Ada jadwal tertulis petugas
diruang pelayanan Farmasi
Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di
pelayanan Farmasi
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

c. Dalam Proses pelayanan Farmasi tata ruang dan ruang ruang tunggu di batasi dan di
tunggu serta kursi pasien ada jarak dan pembatas atur agar tidak terjadi
tersendiri penumpukan pengambilan
obat
tempat duduk di beri jarak
antara pasien yang satu
dengan pasien lainnya
Ada pematauan suhu ruang
penimpanann obat
Ada SOP pengambilan obat di
era covid 19 ini
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

d. Dilakukan telaah resep dan pemberian obat Ada bukti telaah resep obat
dan telaah resep pemberian
obat

Ada bukti pemantauan

24
 medication error
Ada bukti pemantauan efek
samping obat ( MESO)
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

e. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan Petugas menggunakan APD

kewaspadaan berdasarkan transmisi sesuai standar Ada pemantauan kelembaban
PPI ruang penyimpanan obat
Ada bukti cek list pemantauan
suhu ruang penyimpanan obat
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan Farmasi secara berkala pelayanan pasien
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

F. PELAYANAN RUJUKAN
Pelayanan Rujukan yang sesuai a. Proses pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan Petugas menggunakan APD
dengan standar dan kebijakan yang standar dan penyesuaian terhadap AKB Antrian di atur dan mengikuti
telah di tetapkan termasuk protocol kesehatan
menyesuaikan Adaptasi Kebiasaan Tempat pengambilan obat
Baru (AKB ) yang suspect covid 19 di
pisahkan dengan pengambilan
obat pasien biasa

25
 Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

b. Dalam proses pelayanan rujukan dalam merujuk Adanya bukti kerjasama

dilakukan pemisahan anatara Pasien dengan pelayanan rujukan dengan
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien Fasyankes yang melayani
emergensi yang lainnya. pasien covid 19 ( MOU)
Petugas menggunakan APD
Pasien yang di curigai suspect
covid 19 proses rujukannya
tidak di damping keluarga
Ada bukti pemisahan dalam
proses merujuk pasien suspect
covid 19 denga pasien yang
bukan covid 19
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

c. Petugas menjalankan kewaspadaan standar dan Petugas menggunakan APD

kewaspadaan transmisi sesuai standar PPI Mobil ambulance yang di
gunakan untuk merujuk selalu
teratur di desinfektan
Ada SOP dalam proses
merujuk pasien suspect Covid
19
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

d. Pelayanan Rujukan dilakukan oleh tenaga medis dan Adanya SK dari kepala
tenaga kesehatan lainya yang sudah terlatih dan sesuai Puskesmas petugas di
standar pelayanan Rujukan

Ada jadwal tertulis petugas

26
 diruang pelayanan Rujukan
Ada dokumen tertulis tentang
aturan dan prosedur di
pelayanan Rujukan
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

e. Ada prosedur rujukan pasien meninggal karena Ada SOP prosedur rujukan
Suspect/probable/konfirmasi Covid 19 dengan pasien pasien meninggal karena
emergensi yang lainnya diwilayah kerja puskesmas suspect covid 19
Ada bukti dokumen tertulis
pasein yang meninggal karena
suspect covid 19
Petugas menggunakan APD
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

f. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terkait proses Terdapat jadwal evaluasi
pelayanan rujukan secara berkala pelayanan rujukan
Dilakukan evaluasi sesuai
jadwal
Disusun rencana tindaklanjut
sesuai hasil evaluasi di
pelayanan Rujukan
Ambil beberapa dokumen
untuk uji petik

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

27
 IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)

NO KRITERIA URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN

01 Dilakukan upaya dalam rangka
mendukung pencapaian program
Program Prioritas Nasional (PPN)
a. Ditetapkan target masing-masing PPN dengan mengacu  Terdapat SK Kapus tentang
pada indikator dari Dinas Kesehatan Kab/Kota, Dinas target masing-masing PPN
Kesehatan Propinsi dan Kementerian Kesehatan. yang mengacu pada SK
Dinkes Kab/Kota
 Terdapat RUK dan RPK
masing-masing PPN yang
terintegrasi dengan RUK
pelayanan UKM.
 Terdapat bukti Penyusunan
RUK,RPK melibatkan Lintas
Program dan Lintas Sektor
 Isi RUK disertai dengan
analisa berdasarkan capaian
dan atau kebutuhan
masyarakat
 Isi RUK dan RPK sejalan
dengan upaya mencapai
target yang telah ditetapkan
berdasarkan pedoman/
panduan dan atau masukan
masyarakat
Ambil beberapa dokumen
kegiatan untuk uji petik

b. Disusun kegiatan dalam mencapai target yang telah  Terdapat bukti komunikasi dan
ditetapkan untuk setiap PPN dengan mengacu pada koordinasi di setiap
pedoman/panduan, ketentuan peraturan perundang- pelaksanaan kegiatan PPN,
undangan berdasarkan hasil analisa capaian dan dapat berupa:
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan LP dan LS  Terdapat surat penyampaian
terkait. pelaksanaan kegiatan PPN

28
c. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan LP/LS  Tersedia buku kunjungan atau
dalam pelaksanaan kegiatan masing-masing PPN. Log book yang berisikan bukti
komunikasi dan koordinasi
 Tersedia notulen (jika dalam
pertemuan)
Ambil beberapa dokumen
kegiatan sebagai sampel
untuk uji petik

d. Pelaksanaan kegiatan masing-masing PPN dilakukan  Terdapat SOP/Pedoman

sesuai dengan kebijakan, prosedur, pedoman dan atau pelaksanaan kegiatan
panduan yang telah disesuaikan dengan Adaptasi termasuk SOP kegiatan
Kebiasaan Baru (AKB) masing-masing PPN di era AKB
 Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan SOP/Pedoman
Ambil beberapa dokumen
kegiatan masing-masing PPN
sebagai sampel untuk uji petik

 Terdapat jadwal monitoring

e. Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan masing- yang dikoordinir oleh masing-
masing PPN sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang masing Koordinator pelayanan
berlaku dan terintegrasi dengan monitoring kegiatan PPN dan terintegrasi dengan
UKM lainnya. jadwal monitoring dengan PJ
UKM
 Pemantauan dilakukan sesuai
jadwal dan SOP pemantauan
 Pemantauan membahas
pelaksanaan RTL dari
pemantauan sebelumnya (jika
pemantauan dilakukan sudah
kali kedua dan seterusnya)

29
  Disusun RTL berdasarkan hasil
pembahasan
 Terdapat notulen hasil
pembahasan pemantauan
 Kegiatan pemantauan lain
yang dilakukan oleh
Puskesmas di luar opsi di atas,
sebutkan
………………………………………..
Ambil beberapa dokumen
kegiatan untuk uji petik

Terdapat jadwal evaluasi yang

f. Dilakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil terintegrasi dengan jadwal
pelaksanaan kegiatan PPN secara periodik yang evaluasi pelayanan UKM
terintegrasi dengan pelayanan UKM lainnya. Dilakukan evaluasi
pelaksanaan PPN sesuai jadwal
 Isi evaluasi membahas tentang
capaian dan masalah yang
dilengkapi dengan analisanya
 Dilakukan tindak lanjut
pelaksanaan terhadap hasil
evaluasi yang sebelumnya.
Ambil beberapa dokumen
kegiatan untuk uji petik

Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

V. MUTU DAN KESELAMATAN

30
 KRITERIA
A. PENINGKATAN MUTU
1 Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan harus dapat menjamin
mutu keselamatan pasien, keluarga,
masyarakat dan lingkungan
2 Puskesmas melakukan pengelolaan
indikator mutu.
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
a. Terdapat tim/petugas yang diberi tanggung jawab akan  Terdapat SK tim mutu
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen  Terdapat Uraian tugas tim
risiko, dan PPI yang bertanggung jawab kepada kepala
Puskesmas
b. Terdapat kebijakan, pedoman, panduan dan prosedur
 Pedoman mutu, KP,
upaya peningkatan mutu
Manajemen risiko dan PPI
 Terdapat SOP peningkatan
mutu
c. Terdapat program peningkatan mutu, keselamatan  Terdapat Program mutu, KP,
pasien, program manajemen risiko, disusun secara MR dan PPI
terpadu mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pengendalian, dan penilaian
d. Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan  laporan rapat tinjauan
upaya perbaikan berkesinambungan terhadap manajemen
pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan  laporan audit internal
pasien, program manajemen risiko, dilakukan,  laporan insiden keselamatan
didokumentasikan dan dikomunikasikan pasien.
a. Terdapat Penetapan indikator mutu prioritas puskesmas  Terdapat SK Indikator mutu
berdasarkan masalah diwilayah kerja dan indikator mutu prioritas puskesmas dan
prioritas program untuk mendukung pencapaian IMPP indikator mutu prioritas
(Indikator Mutu Prioritas Puskesmas) program
b. Terdapat data dan analisis capaian indikator mutu  Terdapat Profil indikator mutu
31

3 Upaya Peningkatan mutu dilakukan
secara berkesinambungan
B. MANAJEMEN RISIKO
c. Terdapat evaluasi berdasarkan analisis capaian hasil  Data capaian indikator mutu
pengukuran indikator mutu yang didokumentasikan dan  Laporan pengukuran indikator
dikomunikasikan sebagai bahan pengambilan kebijakan. mutu
d. Terdapat pelaporan indikator mutu ke Dinas Kesehatan  Laporan pertemuan
kab/ Kota, Propinsi dan Kementerian Kesehatan pembahasan capaian indikator
mutu.
 Bukti pelaporan indikator
mutu ke Dinkes dan Kemenkes
e. Dilakukan upaya perbaikan mutu oleh Kepala puskesmas  Bukti inovasi
dan tim mutu sesuai hasil evaluasi.  Revisi indikator
a. Terdapat rencana perbaikan mutu  Hasil evaluasi mutu periode
sebelumnya
 Rencana audit internal tahun
berjalan
b. Melakukan uji coba perbaikan mutu.  Pelaksanaan uji coba
 audit internal
c. Terdapat evaluasi hasil uji coba  Laporan audit internal
 Laporan inovasi
 Laporan pembahasan hasil uji
coba
d. Terdapat tindak lanjut terhadap hasil uji coba  Laporan tindak lanjut hasil uji
coba
e. Upaya perbaikan mutu didokumentasikan, dibahas dan  Dokumentasi pertemuan rapat
disosialisasikan tinjauan manajemen
32
1 Upaya manajemen risiko dilakukan
untuk mengurangi risiko keselamatan
pasien, sasaran, masyarakat dan staf
puskesmas
C. KESELAMATAN PASIEN
1 Identifikasi pasien dilakukan dengan Puskesmas melakukan :
benar
2 Komunikasi yang efektif, tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas, dan dapat dipa
hami penerima, mengurangikesalahan
dan menghasilkan perbaikan keselam
atan pasien
Puskesmas melakukan :
a. Identifikasi daftar potensi risiko dan register risiko yang  Daftar potensi risiko dan
berhubungan dengan area KMP, UKP dan UKM. register risiko KMP, UKP, UKM
b. Menetapkan program manajemen risiko. berdasarkan  Tersedia Program manajemen
hasil analisis register risiko dan daftar potensi risiko risiko
c. Penatalaksanaan risiko berupa reduksi dan mitigasi  Laporan reduksi dan mitigasi
risiko dan pemantauan terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi
d. Pelaporan hasil identifikasi risiko dan tindak lanjut risiko  Laporan identifikasi risiko
yang diidentifikasi.
 Terdapat tindak lanjut
e. failure mode effect analysis (analisis efek modus  identifikasi risiko
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi
 Terdapat Laporan FMEA
yang diprioritaskan
a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur identifikasi pasien  Terdapat SOP identifikasi risiko
b. Identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur  Dilakukan identifikasi pasien
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian sesuai prosedur
imunisasi, dan pemberian diit, serta pada kondisi  Ambil sampel untuk
khusus. memastikan
a. Ditetapkan Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif  Terdapat SOP komunikasi
b. Dilakukan penerapankomunikasi efektif yang  Dilakukan komunikasi efektif
dibutuhkan sesuai dengan Kebijakan dan prosedur sesuai kebijakan
yang telah ditetapkan  Ambil sampel untuk
33
 memastikan

c. Dilakukan edukasi terhadap karyawan untuk  Tersedia fasilitas edukasi

meningkatkan kompetensi komunikasi efektif melalui media yang telah
ditetapkan
 Terdapat Bukti sosialisasi
komunikasi efektif
3 Pemberian obat pada pasien perlu dik a. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat  Tersedia SOP pengelolaan obat
elola dengan baik dalam upaya kesela
matan pasien b. Tersedia daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat  Tersedia daftar obat yang
dengan nama atau rupa mirip perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip.
c. Dilakukan pelabelan obat yang perlu diwaspadai dan  Dilakukan pelabelan obat
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai kebijakan
Ambil sampel ntuk
memastikan
d. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan  Bukti pencatatan obat
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan psikotropika dan obat yg perlu
lain yang perlu diwaspadai diwaspadai
4 Prosedur untuk memastikan tepat Jika akan melakukan tindakan medis atau invasif pada  Dilakukan proses verifikasi
pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien, petugas melakukan : sebelum tindakan
pasien yang menjalani a. Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;  Dilakukan penandaan sisi yg
operasi/tindakan medis dilakukan b. Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / akan dilakukan tindakan/
untuk memastikan keselamatan prosedur; dan prosedr
pasien c. Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya  Dilakukan timeout
prosedur. Bukti pencatatan/ checklist
sesuai dengan prosedur
5 Puskesmas meminimalkan terjadinya r Puskesmas melakukan :
isiko jatuh pada pasien rawat jalan da a. Penapisan terhadap pasien risiko jatuh sesuai prosedur  SOP pasien risiko jatuh
n rawat inap di Puskesmas.
b. evaluasi dan tindak lanjut terhadap risiko pasien jatuh  Dilakukan identifikasi pasien

34
 risiko jatuh.
 Bukti evaluasi dan tindak
lanjut pasien jatuh
6 Pelaporan insiden keselamatan pasien a. Terdapat penetapan sistem pelaporan insiden yang meli  Terdapat kebijakan, alur
berhubungan dengan budaya puti: kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, pros pelaporan, formulir pelaporan,
keselamatan di Puskesmas edur pelaporan, insiden yang harus dilaporkan. prosedur pelaporan, insiden
yang harus dilaporkan.

b. Terdapat analisis dan tindak lanjut pelaporan  Tersedia laporan dan analisis
keselamatan pasien. keselamatan pasien.

c. Terdapat pelaporan insiden keselamatan pasien kepada  Ambil sampel laporan insiden
Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) untuk membuktikan.
 Tersedia Bukti laporan
Keselamatan Pasien ke KNKP
(Komite Nasional Keselamatan
Pasien)

7 Upaya peningkatan mutu layanan klini Puskesmas melakukan :

s, dan keselamatan pasien menjadi ta a. Terdapat kebijakan bahwa semua jajaran yang ada di  Tersedia SK, Pedoman,
nggung jawab seluruh tenaga kesehat Puskesmas ikut dalam upaya peningkatan mutu dan Panduan, SOP peningkatan
an yang memberikan asuhan pasien keselamatan pasien mutu dan KP.

b. Edukasi mutu dan keselamatan pasien pada semua  Terdapat sarana edukasi
tenaga kesehatan mutu dan KP untuk petugas

c. Identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak  Bukti identifikasi dan

mendukung budaya keselamatan pelaporan

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

1 Puskesmas melaksanakan pencegaha a. Terdapat kebijakan, Panduan, program PPI  Ada Kebijakan Kepala
n dan pengendalian infeksi pada pasie Puskesmas tentang Penerapan
35
 n, petugas, pengunjung dan masyarak
at
2 Membangun budaya kepatuhan a. Terdapat Kebijakan dan SOP terkait kewaspadaan
terhadap kewaspadaan standar
a. Kebersihan tangan,
b. APD sesuai indikasi
c. Kebersihan pernafasan dan etika
batuk.
d. Penerapan Dekontaminasi Alat
Kesehatan,
e. Pengendalian Lingkungan,
f. Pengelolaan Limbah,
PPI, panduan PPI merujuk
kepada PMK 27 tahun 2017
dan Program PPI , ada bukti
pembahasan kebijakan, ada
bukti Sosialisasi
(undangan,absensi,notulen
dan gambar) dan evaluasi
sosialisasi
b. Menetapkan struktur dan petugas yang bertanggung
jawab dalam program PPI sesuai persyaratan  ada bukti struktur organisasi,
tim, PJ dalam program PPI
sesuai persyaratan
 Terdapat Kebijakan dan SOP
standar point a s/d j yang ditetapkan kepala
Puskesmas tentang penerapan
Kewaspadaan Standar, ada
bukti sosialisasi dan
pembahasan mengenai
penerapan kewaspadaan
standar (undangan, absensi,
notulen, dan gambar) serta
evaluasi pelaksanaan
sosialisasi penerapan
 Kewaspadaan standar dari a
b. Dilakukan audit kepatuhan kebersihan tangan dan
s/d j
penggunaan APD serta langkah perbaikan
 Perlindungan Kesehatan
karyawan merujuk kepada
PMK 27 tahun 2017
36
 g. Penatalaksanaan Linen,
h. Penyuntikan yang aman
i. Penempatan pasien
j. Kesehatan Karyawan
3 Puskesmas melakukan upaya pencega
han penularan penyakit infeksi yang b
eresiko terjadinya wabah/KLB/Pande
mi
a. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan
kewaspadaan kontak
b. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan
Kewaspadaan Droplet (Percikan)
37
 Ada kebijakan dan SOP
penerapan kewaspadaan
transmisi kontak,
 ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan kontak serta
evaluasi pelaksanaan
sosialisasi,
 ada penerapan kewaspadaan
transmisi kontak : Ruang
Isolasi dan pelaksanaan
kohortisasi (pengelompokkan
pasien dengan penyakit atau
bakteri yang sama)
 Ada kebijakan dan SOP
penerapan kewaspadaan
transmisi droplet,
 ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan transmisi
droplet
 evaluasi pelaksanaan
sosialisasi, ada penerapan
kewaspadaan transmisi
droplet : ruang Isolasi dan
pelaksanaan kohortisasi
c. Menetapkan kebijakan dan SOP berdasarkan  Ada kebijakan dan SOP
Kewaspadaan Airborne (udara) penerapan kewaspadaan
transmisi aiborne,
 ada bukti sosialisasi dan
pembahasan penerapan
kewaspadaan transmisi
airborne serta evaluasi
pelaksanaan sosialisasi,
 ada penerapan kewaspadaan
transmisi airborne : ruang
Isolasi dan pelaksanaan
kohortisasi, penggunaan APD
lengkap, ruang isolasi airborne
dengan tekanan negatif,
pengaturan ventilasi khusus,
bila memungkinkan

d. Melakukan edukasi/sosialisasi terkait upaya kebiasaan  Ada bukti menyelenggarakan

pada tatanan hidup baru pendidikan dan pelatihan
secra terus menerus, menjadi
program dari promkes,
mengupayakan perubahan
perilaku mencuci tangan,
menggunakan APD,
pengelolaan limbah benda
tajam dan limbah medis,
menerapkan role model,
promote, enforce, reward,
punishment, memberi contoh,
mendorong,
menekan,menghargai, dan
memberi sanksi.

38
 Puskesmas melakukan upaya pencega a. Menetapkan panduan pelaksanaan prosedur Tindakan
4 han infeksi pada prosedur pelayanan sesuai bundles Hais
kesehatan b. Melakukan surveilans data kejadian infeksi
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

VI. INDIKATOR NASIONAL MUTU

PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

Capaian 4 Triwulan terakhir

No Judul Indikator Mutu TW TW TW TW Ket:

Angka Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus

1.
Sensitif Obat (SO) (%)
Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai
2.
standar (%)

3. Kepatuhan identifikasi pengguna layanan (%)

4. Kepatuhan Kebersihan Tangan (%)

5. Kepatuhan Penggunaan APD (%)

6. Kepuasan Pengguna Layanan (%)

VII. ADAPTASI KEBIASAAN BARU

39
 KRITERIA
1 Dalam merespon pandemic,
Puskesmas memiliki kesiapan
untuk menekan transmisi penyakit
dalam lingkungan Puskesmas.
2 Puskesmas mengelola sumber daya
manusia selama COVID 19 agar dapat
tetap memberikan pelayanan yang
bermutu
3 Puskesmas membangun sistem untuk
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
a. Pelayanan essensial tetap dijalankan  Terdapat kebijakan/ regulasi
b. Tersedia pelayanan telemedicine/telehealth dan prosedur kesiapan
c. Pemanfaatan teknologi dalam hal pelayanan pasien Puskesmas menghadapi
d. Terdapat pelayanan homecare pandemic
e. Terdapat pelayanan yang ditunda di masa pandemic dan Pertanyaan terbuka poin a-e
era AKB
a. Tersedia pelatihan kepada tenaga kesehatan tentang Terdapat bukti bahwa tenaga
skrining (penyaringan), tracking (deteksi), tracing kesehatan mengikuti pelatihan
(telusur) dan perawatan pasien suspect/ probable/ daring/luring tentang :
confirmasi Covid-19  Skrining, tracing, tracking dan
*Baca KMK 413/2020 perawatan pasien
suxpect/probable/confirmasi
Covid-19
b. Tersedia pelatihan kepada tenaga kesehatan tentang  Pengambilan swab hidung dan
cara pengambilan specimen swab hidung dan tenggorokan
tenggorokan
c. Tersedia pemantauan petugas Puskesmas dalam  Tersedia bukti pemantauan
mengenakan APD sesuai dengan level petugas mengenakan APD
sesuai level
d. Tersedia pemantauan gejala-gejala Covid-19 pada  Tersedia bukti pemantauan
petugas Puskesmas bagi petugas Puskesmas yang
mengalami gejala-gejala
Covid-19
e. Tersedia pengaturan jadwal bagi tenaga kesehatan yang  Tersedia kebijakan dan
menangani pasien Covid-19 regulasi yang mengatur
pengelolaan sumber daya
manusia kesehatan agar
seminimal mungkin risiko
terpapar Covid-19
a. Terdapat media informasi dan media edukasi terkait  Tersedia bukti berupa pamflet,
40
menekan transmisi kepada keluarga
pasien maupun pengunjung
b. Terdapat fasilitas bagi pasien dan pengunjung
c. Terdapat ketentuan pengaturan penunggu pasien pada
d. Terdapat ketentuan pengaturan pendamping pasien
Covid-19 banner antara lain tentang
etika batuk, petunjuk cuci
tangan, menjaga jarak dan
penggunaan APD
 Tersedia sarana tempat cuci
tangan, handrub, hand
sanitizer, tempat sampah
tertutup
 Terdapat penandaan untuk
menjaga jarak
Ketentuan minimal meliputi :
pasien rawat inap  Penunggu pasien hanya boleh
1 (satu) orang
 Wajib menggunakan masker
bedah
 Populasi rentan (anak <12
Tahun, ibu hamil, usia lanjut)
dan tidak mempunyai penyakit
penyerta.
 Terdapat jam berkunjung
 Penunggu pasien harus dalam
keadaan sehat
Ketentuan minimal meliputi :
 Wajib menggunakan masker
bedah
 Populasi rentan (anak <12
Tahun, ibu hamil, usia lanjut)
dan tidak mempunyai penyakit
penyerta.
 Terdapat jam berkunjung
41

4 Puskesmas melakukan disinfeksi
secara rutin pada ruangan dan
peralatan
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:
VIII. INOVASI PELAYANAN DI ADAPTASI KEBIASAAN BARU
KRITERIA
1 Inovasi apa yang dilakukan dalam
menghadapi:
a. Pandemic Covid-19
b. Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)
2 Hasil-hasil yang diperoleh dari inovasi 1. Petugas dan Masyarakat menggunakan inovasi dengan
 Pendamping pasien harus
dalam keadaan sehat
a. Melakukan disinfeksi alat medis sebelum dipakai  Terdapat prosedur disinfeksi
berulang ruangan dan peralatan
b. Membersihkan permukaan dengan disinfektan yang
direkomendasikan untuk Covid-19 yaitu ethanol/chlorin/
hydrogen peroxide dengan lama kontak 1 menit
URAIAN FAKTA REKOMENDASI PERBAIKAN
a. Terdapat perencanaan dan analisis terkait inovasi Pertanyaan terbuka
b. Terdapat inovasi sumber daya:
 Petugas
 Sarana prasarana
 Anggaran
c. Terdapat pelaksanaan inovasi
 Inovasi dilaksanakan sesuai dengan perencanaan
 Peran pemerintah kab/kota atau pemerintah
provinsi
 Peran dan respon masyarakat
d. Dilakukan pemantauan dan evaluasi
e. Terdapat pembinaan dan pengawasan yang dilakukan
oleh dinkes kab/Kota dalam pelaksanaan AKB
42
 yang telah dilakukan baik
2. Inovasi ini masih bisa digunakan walaupun pandemic
sudah berakhir
Wawancara/Observasi/Simulasi *)
Catatan:

43