INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

(PEDOMAN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINKES)

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. Identitas Pengisi 3
II. Identitas Puskesmas 9
III. Data Umum
A. Organisasi Puskesmas 4
B. Lokasi Puskesmas 16
C. Bangunan Puskesmas 42
D. Prasarana Puskesmas 11
E. Peralatan Puskesmas 35
F. Pengisian ASPAK 2
G. Sumber Daya Manusia 4
H. Penilaian Kinerja Puskesmas 9
135

SKOR
1.2. PARAMETER PENILAIAN
MAKSIMAL
I. Pemenuhan Sumber Daya Manusia 80
II. Perencanaan Puskesmas 290
III.Penggerakan dan Pelaksanaan Puskesmas 60
IV. Pengendalian, Pengawasan dan Penilaian Kinerja Puskesmas 20
V. Peningkatan Mutu Puskesmas 50
VI. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dan Kesehatan Lingkungan
A. Penerapan Kewaspadaan Standar 90
B. Penerapan Kewaspadaan Berdasarkan Transmisi 30
VII. Pelaksanaan SKDR Terhadap Penyakit Menular Potensial KLB/Wabah 30
VIII. Cakupan Indikator Program 160
A. Kesehatan Ibu dan Anak
B. Imunisasi
C. Gizi
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
E. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
1.3. UPAYA INOVASI
1.4. REKAPITULASI SKOR
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
 INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
Nama Kepala Puskesmas/ Yang
1 dr. Yenna Felyana Anugrah Tanda tangan
Melakukan pengisian Instrumen
2 Nomor telepon seluler 082230009225
........................
3 Tanggal Pengisian ...........................

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas SUBAH
2 Nomor Registrasi P6101041201
3 Tanggal Pendirian .........................
4 Alamat Jl. Raya Subah, Desa Balai Gemuruh, Kec. Subah
5 Kecamatan SUBAH
6 Kabupaten/Kota SAMBAS
7 Provinsi KALIMANTAN BARAT
Nomor Telepon Puskesmas dan
8 082197781195
Nomor Telepon Whatsapp
9 Alamat e-mail dan website Puskessubah@gmail.com

III. DATA UMUM

III.
ORGANISASI MANAJEMEN
A

1 Nomor Sertifikat Standar (Akreditasi) ....................

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar
3 Kategori Puskesmas
....................
Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
Pedesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil

Berdasarkan kemampuan pelayanan:

1. Puskesmas Non Rawat Inap
Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap

4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna

2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya Dasar
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

CATATAN: ISI KOLOM HIJAU

III. B LOKASI PUSKESMAS
1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 2
2 Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan 1. Ya 2. Tidak 2
oleh Dinas PU
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
4 Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah 1. Ya 2. Tidak 1
longsor
5 Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang dapat 1. Ya 2. Tidak 1
mengikis pondasi
6 Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2. Tidak 1
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1
8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1
9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1
10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1
11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1
12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1
13 Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 2
15 Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
16 Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan 1. Ya 2. Tidak 1
Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
16 3
Item yg belum terpenuhi 19%
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2. Tidak 1
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak 1
3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak 1
4 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur berdasarkan zona 1. Ya 2. Tidak 1
privasi kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan
5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di semua bagian 1. Ya 2. Tidak 1
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
8 Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak 1
tidak melebihi 7o
9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1
10 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak 1. Ya 2. Tidak 1
jauh
12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
15 Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
16 Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap 1. Ya 2. Tidak 1
air, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
17 Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
18 Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
19 Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
20 Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak menggenang, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
21 Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
22 Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
23 Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta mudah 1. Ya 2. Tidak 1
untuk di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi, bersih
24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
25 Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail yang 1. Ya 2. Tidak 1
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
26 Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 2
dan bersih
27 Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat hujan turun. 1. Ya 2. Tidak 2
28 Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang datang, tidak sempit 1. Ya 2. Tidak 2
dan tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 2
30 Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas
31 Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di 1. Ya 2. Tidak 2
halaman Puskesmas
32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 2
33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 2
34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak 2
35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak 2
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 2
37 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 2
38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 2
39 Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap ruangan Puskesmas yang telah 1. Ya 2. Tidak 2
diisi lengkap
40 Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak 2
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak 2
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 2
 d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak 2
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ya 2. Tidak 2
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak 2
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak 2
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ya 2. Tidak 2
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ya 2. Tidak 2
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ya 2. Tidak 2
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak 2
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak 2
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ya 2. Tidak 2
h. Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak 2
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ya 2. Tidak 1
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ya 2. Tidak 1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak 1
4) Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak 1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak 1
6) Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak 1
i. Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak 1
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak 1
k. Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak 1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ya 2. Tidak 1
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak 1
b. Ruang ASI 1. Ya 2. Tidak 1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak 1
d. Ruang Cuci Linen 1. Ya 2. Tidak 1
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry) 1. Ya 2. Tidak 1
f. Ruang Jaga Petugas* (khusus utk pusk rawat inap) 1. Ya 2. Tidak 1
g. Gudang Umum 1. Ya 2. Tidak 1
h. Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki dan perempuan, 1. Ya 2. Tidak 1
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak 1
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ya 2. Tidak 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ya 2. Tidak 1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ya 2. Tidak 1
m. Khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ya 2. Tidak 1
n. Ruang Lainnya …………………………… 1. Ya 2. Tidak 1
(selain yang tertulis diatas)
77 28
Item yg belum terpenuhi 36%
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15 % dari luas lantai ruangan 1
1. Ya 2. Tidak
tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak 2
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan kipas angin/ AC membuat arah aliran 1
1. Ya 2. Tidak
udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman dan aman pasien dan petugas 2
1. Ya 2. Tidak
Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/ terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak 2
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 1
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi merata 1. Ya 2. Tidak 2
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, 1
1. Ya 2. Tidak
Ruang Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; rmempunyai tingkat pencahayaan 1
1. Ya 2. Tidak
rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 2
1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata- rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih 1
1. Ya 2. Tidak
serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 20 2
1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60 1
1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 2
1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih (dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 1. Perusahaan Air Minum 1
2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak 2
1. Ya 2. Tidak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 2
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak 2
Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan 2
1. Ya 2. Tidak
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas 2
1. Ya 2. Tidak
yang cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut 2
ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum booth dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/ lap kain untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel 1. Ya 2. Tidak 2
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu 2
1. Ya 2. Tidak
keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika dengan resapan maka harus secara 2
1. Ya 2. Tidak
rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………

Kekuatan daya listrik PLN …………… VA

Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power Supply
(UPS)

Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 2
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 2
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya listrik normal 1. Ya 2. Tidak 2
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan rapi. 1. Ya 2. Tidak 2
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telepon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 2
a. Tersedia saluran telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 2
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak 2
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 2
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak 2
 f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas 1. Ya 2. Tidak 2
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar 1. Ya 2. Tidak 2
h. Terdapat monitor/ TV yang menginformasikan nomor urut antrian pasien yang sedang di 1. Ya 2. Tidak 2
panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu 1. Ya 2. Tidak 2
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 2
1. Ya 2. Tidak
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan pengaman seperti troli tabung atau 2
1. Ya 2. Tidak
dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup pelindung/katup yang 2
1. Ya 2. Tidak
dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar 1. Ada 2. Tidak 2
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan 2
1. Ya 2. Tidak
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, antara satu dan lainnya tidak boleh 2
1. Ya 2. Tidak
melebihi 15 m, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan lantai, 2
1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO
2 1. Ya 2. Tidak 2
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 dBA 1. Ya 2. Tidak 2
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA 1. Ya 2. Tidak 2
10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: 2
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<60 , Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail
0
2. Tidak
(65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung berbelok sesuai 1. Sesuai Sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu: 2
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan 2. Tidak
(≤7 dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
0 1. Sesuai
Sesuai
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk pelayanan), sesuai ketentuan

11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: 2. Tidak 2
….................................…. Unit 1. Ya
Ada
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu Bermotor / Lainnya:……………………Unit 2. Tidak 2
1. Ya
Ada
c. Roda-2: Standar/Trail ........................Unit 2. Tidak 2
1. Ya
Ada
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat 2
yang lengkap sebagai puskesmas keliling 1. Ya 2. Tidak

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai alat kesehatan 1
yang lengkap sebagai ambulan 1. Ya 2. Tidak

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien 1
1. Ya 2. Tidak

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap 59 45

Item yg belum terpenuhi 76%
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
1 Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5 Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6 Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7 Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8 Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9 Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12 Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
14 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15 Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16 Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17 Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18 Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19 Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas 1. Ada, Lengkap
20 sebagai Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21 Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
23 Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24 Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25 Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26 Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27 Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28 Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada

Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang mengandung air

31 1. Ya 2. Tidak 2
raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.

32 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan satu tahun sekali 1. Ya 2. Tidak 3

33 Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang mempunyai izin edar. 1. Ya 2. Tidak 2

Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan diletakan pada

34 1. Ya 2. Tidak 2
tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.

35 Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk dalam negeri 1. Ya 2. Tidak 2

35 35
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap Item yg belum terpenuhi 100%

III.F PENGISIAN ASPAK

1. Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi Sarana, Prasarana,
1. Ya 2. Tidak 2
dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2. 70 - 79%
3. 61 – 69% 4
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat
4. Lain-lain………………………
2 Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti
1. Ya 2. Tidak 1
pelatihan Manajemen Puskesmas
3 Melaksanakan pengisian dan update berkala
1. Ya 2. Tidak 2
Aplikasi SISDMK

4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

NON PNS
PENSIUN
JENIS TENAGA DAN STATUS
PNS PPPK PTT LAIN- TAHUN TOTAL
KEPEGAWAIAN NS
DAERAH LAIN DEPAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 =jlh 3 s/d 8
a. Dokter 0
b. Dokter Layanan Primer (DLP) 0
c. Dokter Gigi 0
d. Perawat 0
e. Bidan 0
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu 0
perilaku
g. Tenaga sanitasi lingkungan 0
h. Nutrisionis 0
i. Apoteker 0
j. Tenaga teknis kefarmasian 0
k. Ahli teknologi laboratorium medik 0
l. Tenaga sistem informasi kesehatan 0
m. Tenaga administrasi keuangan 0
n. Tenaga ketatausahaan 0
o. Pekarya 0
p. Lain-lain, sebutkan: 0
1) Tenaga kesehatan tradisional 0
2) ………… 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas 1. Ya (bukti ditunjukkan)
hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang 2. Tidak 1
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas

2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik:

hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%) 2
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

3 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik:

hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%) 2
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

4 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik:

hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%) 2
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

5 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik:

hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%) 2
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

6 Apakah Saudara melakukan uji petik/ monitoring 1. Ya 2. Tidak

evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3
di atas, atas kinerja & mutu layanan kesehatan 2
Puskesmas Saudara?

7 Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana 1. Ya 2. Tidak

melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan
mutu saat Saudara melakukan uji petik/ monitoring
dan evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu layanan 2
Puskesmas Saudara?

8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk
upaya inovasi Saudara? mencapai target kinerja & mutu layanan Puskesmas
pada waktunya,
2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja &
mutu layanan Puskesmas sebelum target waktu yg 1
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/ peningkatan dan
percepatan

9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …...... 1. > 0,800

2. 0,500-0,800 3
3. < 0,500

9 3
Item yg belum terpenuhi 33%
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI SELF NILAI HASIL

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar bangunan ≥ 80% 10

bangunan Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK
60 % s.d. < 80 % 5 10 10
dan sudah divalidasi pada saat pembinaan
< 60% 0
2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar prasarana ≥ 80% 10
prasarana Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK
60 % s.d. < 80 % 5 10 10
dan sudah divalidasi pada saat pembinaan
< 60% 0
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar peralatan ≥ 80% 10
peralatan Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK
60 % s.d. < 80 % 5 10 10
dan sudah divalidasi pada saat pembinaan
< 60% 0
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai Seluruh obat (100%) sesuai RKO
dengan RKO tersedia di Puskesmas 10

80% - <100% obat di RKO tersedia di 10 10

5
Puskesmas
< 80 % obat di RKO tersedia di
0
Puskesmas
5 Pengendalian Ketersediaan Terdapat upaya yang dilakukan untuk mencegah/ mengatasi kekosongan atau
Obat kekurangan obat di puskesmas, meliputi tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian Ketersediaan Tersedianya 3 dokumen 10
2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat Tersedianya 2 dokumen 5 10 10
3. Dokumen mutasi obat/ distribusi obat Tersedianya 1 dokumen/ tdk ada 0
6 Pemenuhan sumber daya Jenis dan jumlah SDM kesehatan SDM Kes Puskesmas sesuai ABK 10
manusia (SDM) Puskesmas terpenuhi sesuai analisis beban
kerja (Permenkes 33 tahun 2015 tentang
Analisis Beban Kerja SDM Kesehatan) SDM Kes Puskesmas sesuai standar 5
minimal tetapi tidak sesuai ABK 10 10
Standar minimal sesuai dengan Permenkes
43 tahun 2019 tentang Puskesmas SDM Kes Puskesmas tidak sesuai 0
ABK dan standar minimal
 NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI

7 Penerapan Sistem Rujukan Sistem rujukan terintegrasi sudah Aplikasi Sisrute tersedia dan 10
Terintegrasi (Sisrute) diterapkan ditandai dengan pemanfaatan dimanfaatkan secara rutin (> 50 kasus
aplikasi sisrute dlm proses rujukan pasien per tahun)
ke FKRL atau ke FKTP lainnya.
Aplikasi Sisrute tersedia dan 5 10 10
dimanfaatkan secara rutin (< 50 kasus
per tahun)

Aplikasi Sisrute belum tersedia. 0

8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas telah Pencatatan dan pelaporan dilakukan
Informasi Puskesmas diterapkan dengan baik di Puskesmas sesuai ketentuan dan tepat waktu 10
ditandai dengan: adanya pencatatan dan
pelaporan Puskesmas dalam bentuk Pencatatan dan pelaporan dilakukan
elektronik atau non elektronik sesuai sesuai ketentuan tetapi tidak tepat 5 10 10
dengan ketentuan yang berlaku. waktu
(Permenkes 31 tahun 2019 tentang Sistem Pencatatan dan pelapor an tidak
Informasi Puskesmas) dilakukan sesuai dengan ketentuan. 0

SKOR MAKSIMAL 80 80 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai Rencana Pelaksanaan Ada dokumen RPK tahun berjalan (N) 10
berdasarkan analisis Kegiatan (RPK) tahun berjalan. Tahun berjalan 10 10
masalah kesehatan untuk akan disebut sebagai tahun N. Tidak ada dokumen perencanaan 0
memenuhi kebutuhan &
harapan masyarakat: b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan Dilakukan penyesuaian kegiatan secara keseluruhan dari RUK thn
Kegiatan (RUK) tahun N menjadi RPK tahun N N menjadi RPK thn N berdasarkan ketersediaan sumber daya
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang yang dialokasikan utk puskesmas (APBN, APBD, Dana Kapitasi, 10
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, APBD, dana lain).
Dana Kapitasi, dana lain), jika terdapat
ketidaksesuaian antara usulan anggaran yg Tidak semua kegiatan di RUK tahun N yang disesuaikan menjadi 10 10
RPK tahun N. 5
diterima oleh puskesmas
Tidak dilakukan penyesuaian RUK thn N menjadi RPK thn N
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang dialokasikan utk 0
puskesmas/ tdk ada kaitan antara RUK thn N dg RPK thn N

b.2 RPK disusun secara rinci (Jan s/d Des) RPK disusun secara rinci (Jan s/d Des) berdasarkan usulan
berdasarkan usulan pengelola prog dg pengelola prog dg memperhatikan kondisi dan situasi lokal 10
memperhatikan kondisi dan situasi lokal (contoh:bulan puasa, musim, dll)
(contoh:bulan puasa, musim, dll) 10 10
RPK disusun secara rinci (Jan s/d Des) tidak berdasarkan usulan
5
pengelola program.
Tidak disusun RPK secara rinci (bulanan) 0
b.3 RPK dan draf RKA tahun (N) diserahkan RPK dan draf RKA tahun (N) diserahkan puskesmas ke Dinkes
puskesmas ke Dinkes Kab utk mendapatkan Kab utk mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA secara 10
persetujuan rincian anggaran RKA tepat waktu
Hanya RPK atau hanya draf RKA tahun (N), yang diserahkan ke 10 10
5
Dinkes Kab.
RPK dan draf RKA tahun (N) tidak diserahkan puskesmas ke
0
Dinkes Kab.
c. Puskesmas mempunyai RUK thn mendatang Puskesmas menyusun dokumen RUK thn mendatang (N+1). 10
10 10
(N+1). Puskesmas tidak menyusun dokumen RUK thn mendatang (N+1). 0
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan masy Ada hasil analisis masalah kesehatan masy dari data pusk (profil,
dari data pusk (profil, PIS-PK, pencapaian prog, PIS-PK, pencapaian prog, SMD, dll) dg memperhatikan hasil PKP 10
SMD, dll) dg memperhatikan hasil PKP thn thn sebelumnya.
sebelumnya.
Ada hasil analisis masalah kesehatan masy dari data pusk (profil, 10 5
PIS-PK, pencapaian prog, SMD, dll) tetapi tidak memperhatikan 5
hasil PKP thn sebelumnya.
Tidak ada hasil analisis masalah kesehatan masy di pusk. 0
d.2 Ada laporan Puskesmas dalam mendampingi
dan membimbing masyarakat melakukan Survei
Mawas Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil analisis masalah Ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil analisis masalah;
kesehatan kepada masyarakat, untuk masyarakat sadar pada masalah kesehatann ya yang dibuktikan
menyadarkan masyarakat tentang adanya masalah dengan adanya informasi penggerakk an sumber daya di
di lingkungannya yang perlu diatasi, termasuk oleh masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan yang dibuktikan 10
masyarakat secara mandiri, dengan dengan dokumen fisik (pemberitahuan, laporan,foto, dll)
memperhatikan ketersediaan sumber daya dan
potensi sumber daya di masyarakat yang dapat 10 5
digerakkan Ada umpan balik ke masyarakat berupa hasil analisis masalah,
tetapi belum ada informasi penggerakk an sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan tetapi tidak 5
dapat dibuktikan dengan dokumen fisik (pemberitah uan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan balik ke masyarakat. 0
- Ada tabulasi hasil wawancara yang Ada tabulasi hasil wawancara, sesuai dengan kriteria 10
dilaksanakan oleh kader kesehatan masyarakat
pelaksana SMD kepada masyarakat lainnya, Ada tabulasi hasil wawancara, tetapi tidak sesuai dengan kriteria
dengan menggunakan kuesioner yang disusun menggunakan kuesioner yang disusun masyarakat dan atau tidak
masyarakat, untuk mendapatkan umpan balik mendapat umpan balik masyarakat 5 10 5
masyarakat tentang pelayanan Puskesmas dan hal
yang perlu diperbaiki, termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam hidup sehat. Tidak ada tabulasi hasil wawancara
0

- Ada pembahasan hasil SMD dalam forum MMD, Ada hasil SMD yg dibahas dalam forum MMD, dan hasil MMD
10
sebagai bahan yg akan diusulkan dlm Musrenbang yang membutuhkan pembiayaan diusulkan dlm musrenbang desa
Desa/ Kelurahan; Ada hasil SMD yg dibahas dalam forum MMD, dan tetapi hasil
MMD yang membutuhkan pembiayaan tidak diusulkan dlm 5 10 5
musrenbang desa
Hasil SMD tidak dibahas dalam forum MMD, atau forum MMD
0
tidak dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaan
10
perencanaan puskesmas dibuktikan dengan draft puskesmas dibuktikan dengan draft RUK
RUK Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaan
5 10 5
puskesmas tetapi tidak seluruhnya/ penyelarasan tidak
menyeluruh
Tidak ada penyelarasan antara hasil MMD dengan perencanaan
0
puskesmas.
d.4 Ada Berita Acara/ Laporan hasil Musrenbang Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang Desa/Kelurahan
10
Desa/ Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala yang dilaporkan ke Kepala Puskesmas
Puskesmas Ada Berita Acara/Lapor an hasil Musrenbang Desa/Kelura han,
tetapi belum dilaporkan ke Kepala 5 10 5
Puskesmas
Tidak ada Berita Acara/Lapor an hasil Musrenbang Desa/Kelura
0
han
d.5 Laporan penanggung jawab daerah binaan Ada laporan penanggung jawab daerah binaan ke Kepala
dilaporkan ke kepala Puskesmas dan diteruskan ke Puskesmas, dan diteruskan ke penanggung jawab program untuk
penanggung jawab program untuk diolah dan diolah dan dianalisis. Hasil analisis dibahas dalam lokakarya mini 10
dilakukan analisis. Hasil analisis dibahas dalam bulanan rutin untuk keterpaduan lintas program dalam usulan
lokakarya mini bulanan rutin untuk keterpaduan kegiatan Puskesmas
lintas program dalam usulan kegiatan Puskesmas
Ada laporan penanggung jawab daerah binaan ke Kepala 10 5
Puskesmas, tetapi tidak diteruskan ke penanggung jawab
program untuk diolah dan dianalisis dan/atau tidak dibahas dalam 5
lokakarya mini bulanan
Tidak ada laporan/kompilasi laporan 0
 NILAI
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua,
yang menjadi bahan masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun (N+1), dengan
kegiatan yang terpadu lintas program, dan
dijadikan bahan lokakarya mini lintas sektor
pertama
Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, yang menjadi bahan
masukan dalam melengkapi rancangan RUK Puskesmas tahun
(N+1), dengan kegiatan yang terpadu Lintas Program , dan 10
dijadikan bahan lokakarya mini lintas sektor
Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua, tidak menjadi bahan
10 10
masukan dalam melengkapi RUK, tidak menggambarkan
keterpaduan lintas program, dan atau tidak dijadikan bahan 5
lokakarya mini lintas sektor
Tidak ada laporan lokakarya mini bulanan kedua
0

d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama,
ada pembahasan dengan lintas sektor untuk
mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
yang berada diluar kendali kesehatan/Puskesmas,
dibuktikan dengan dokumen hasil rapat dan
notulen.
Ada pembahasan dengan lintas sektor dan mendapatkan
10
dukungan penyelesaian masalah
Ada pembahasan dengan lintas sektor, tetapi tidak mendapatkan
5 10 10
dukungan penyelesaian masalah
Tidak ada pembahasan dengan lintas sektor
0

d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama Ada hasil lokakarya mini lintas sektor pertama yang dibahas
dibahas dlm Musrenbang Kecamatan. dalam Musrenbang Kecamatan 10
10 10
Tidak ada hasil lokakarya mini lintas sektor pertama yang dibahas
dalam Musrenbang Kecamatan 0

d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan Draft RUK tahun (N+1) diserahkan ke dinas kab/kota sebelum
10
dalam Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes musrenbangkab, selengkapnya dengan kerangka acuan kegiatan
Kab/Kota sebelum Musrenbangkab selengkapnya Draft RUK diserahkan ke Dinkes Kab/kota, tetapi diserahkan
dengan Kerangka Acuan Kegiatan setelah musrenbangkab dan atau diserahkan tanpa adanya 5 10 10
Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak diserahkan Dinkes Kab 0
d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1) setelah mendapat saran
10
saran Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan Musrenbang Kab/Kota
Musrenbang Kab/kota, sebagai perbaikan draft Tidak seluruhnya direvisi sekalipun ada saran dari Dinkes 5 10 10
RUK. Tidak merevisi sama sekali/Tidak mendapatkan saran dari dinkes
0
kab/kota
2. Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang upaya Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5) terpenuhi dalam setiap 10
dan RUK secara garis Puskesmas yang terdiri dari: pelaksanaan upaya Puskesmas
besar mencakup kegiatan a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat Bila salah satu dari 5 rangkaian tidak terpenuhi 5
UKM, UKP, dan ditunjang kesehatan, tenaga (sumber daya manusia), 10 10
dengan sumber daya anggaran, sesuai standar
yang optimal
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara efisien Bila dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi lebih dari 1 (satu) 0
untuk mencapai target kinerja & mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen
untuk kelancaran kinerja Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas kinerja UKP dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses, dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya derajat Bila tujuh (7) unsur (b.1 s.d b.7) terpenuhi dalam setiap 10
kesehatan masyarakat di seluruh wilayah kerja pelaksanaan upaya Puskesmas
yang ditandai dengan:
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 5 10 5
upaya Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 0
upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran
dengan pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat
c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur Bila lima unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 10
kegiatan sebagai berikut: upaya Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 5
10 5
upaya Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 0
upaya Puskesmas
c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu
c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient
Safety, sekaligus pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat
mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan (customized)
3 Perencanaan Puskesmas a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta jabatan 10
terdokumentasikan dalam jabatan Dibuat formasi, tetapi tidak berdasarkan ABK atau peta jabatan 5 10 5
RUK dan RPK juga Tidak dibuat formasi 0
mencakup pengelolaan b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan Ada Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan sesuai dengan 10
sumber daya sesuai dengan ABK dibuktikan dalam bentuk ABK
dokumen 10 5
Ada Perencanaan kebutuhan, tidak sesuai dengan ABK 5
Tidak ada rencana penambahan tenaga kesehatan 0
c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya,
terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas Ada tindak lanjut yang dilakukan sesuai rencana yang disusun 10
terhadap hasil dokumen perencanaan kebutuhan
SDM Kesehatan yang telah disusun (baik usulan Ada tindak lanjut yang dilakukan, tidak sesuai rencana yang 5
10 5
penambahan atau redistribusi tenaga) disusun
 c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas
NILAI
terhadap hasil dokumen perencanaan kebutuhan NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
SDM Kesehatan yang telah disusun (baik usulan ASSESMENT
10 VALIDASI
5
penambahan atau redistribusi tenaga)
Tidak ada tindak lanjut 0
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas Ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas, sesuai 10
(alat kesehatan dan non alat kesehatan) sesuai persyaratan
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun Ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas, tidak sesuai 5
2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap, persyaratan
Jumlah cukup & kondisi alat, jenis lengkap tetapi 10 5
jumlah masih kurang, jenis & jumlah masih Tidak ada perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas 0
kurang,dsb)

c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas Ada dokumen tindak lanjut 10
10 5
terhadap hasil dokumen perencanaan peralatan tidak ada dokumen tindak lanjut 0
Puskesmas
c.4 yang disusun
Perencanaan kebutuhan sarana prasarana Ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana Puskesmas, 10
Puskesmas sesuai persyaratan di PMK 43 tahun sesuai persyaratan
2019, PMK 31 tahun 2018 (memuat penilaian Ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana Puskesmas, tidak 5 10 5
kondisi sarana prasarana) sesuai persyaratan
Tidak ada perencanaan kebutuhan sarana prasarana Puskesmas 0
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas ada dokumen tindak lanjut 10
terhadap hasil dokumen perencanaan sarana
prasarana Puskesmas sesuai rencana yang
disusun 10 0

tidak ada dokumen tindak lanjut 0

c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua ≥ 80 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya 10
kebutuhan Puskesmas 60% s.d. < 80% kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya 5 10 5
< 60 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi anggarannya 0
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan atau pengembangan 10
pengembangan sistem informasi kesehatan perangkat sistem informasi kesehatan dan/atau teknologi tepat
dan/atau teknologi tepat guna guna
10 10
tidak ada dokumen usulan pengadaan, perbaikan atau 0
pengembangan perangkat sistem informasi kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290 290 200

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NILAI
NILAI
SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESM
VALIDASI
ENT

1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen- dokumen, untuk kegiatan-kegiatan yang - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas dipandu dengan diselenggarakan Puskesmas: 10
kebijakan, pedoman, dan  Kebijakan, '- Bila salah satu kriteria tidak
prosedur yang jelas  Manual Mutu terpenuhi nilai 5
 RUK atau rencana strategis 5 Tahunan '- Tidak memenuhi semua kriteria,
 PTP (RUK dan RPK) tahunan nilai 0
 Pedoman/Pand uan
 KAK 10 5
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil- hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen- dokumen di atas apakah
lengkap dan isinya relevan.

2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas - Memenuhi semua kriteria nilai 10
Puskesmas mempunyai jadwal 2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada: '- Bila salah satu kriteria tidak
yang jelas dan disosialisasikan ke terpenuhi nilai 5
sasaran '- Tidak ada nilai 0
 Lintas program dengan bukti adanya dokumen kesepakatan
keterpaduan lintas program
 Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dokumen dukungan
10 5
pemecahan masalah yang penyebab dan latar belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Sasaran/ma syarakat dengan bukti dokumen peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri.

3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: • Memenuhi semua kriteria nilai 10
mendapatkan dukungan dari  Lintas program dengan bukti adanya kesepakatan keterpaduan lintas • Memenuhi sebagian kriteria nilai
lintas program,lintas sektor dan program 5
masyarakat sasaran di  Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dukungan • Tidak ada nilai 0
Puskesmas pemecahan masalah yang penyebab dan latar belakangnya diluar 10 5
kendali Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri.

4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan Puskesmas oleh Kepala - Memenuhi semua kriteria nilai
Puskesmas dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung jawab terkait. 10
Kepala Puskesmas dan 2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dan rumusan - Memenuhi sebagian kriteria nilai
penanggung jawab terkait. rencana tindak lanjutnya yang dilakukan oleh penanggung jawab terkait, 5 10 5
yang dilihat dari laporan lokakarya mini - Tidak ada nilai 0

5 Terdapat upaya Puskesmas Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk mendapatkan umpan - Memenuhi semua kriteria nilai
untuk memperoleh masukan dari balik dari masyarakat tentang layanan yang diterimanya, yaitu 10
pelanggan/sasaran mengenai 1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS Center, Hotline, Media Sosial, - Memenuhi sebagian kriteria nilai
kualitas dan kepuasan terhadap FB, dll 5
pelaksanaan kegiatan 2. Secara aktif melalui antara lain: survei kepuasan pelanggan sesuai - Tidak ada nilai 0
ketentuan yang berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017, tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik) atau secara periodik untuk menampung keluhan, 10 5
masukan, harapan dan permintaan pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas dan kepuasan pelayanan.

6 Terdapat upaya perbaikan yang
dilaksanakan oleh Puskesmas
terhadap masalah pelayanan yg
dianggap penting atau prioritas
untuk diperbaiki berdasarkan
masukan pengguna layanan/
pelanggan/dinas kesehatan
kabupaten/kota
1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ peningkatan/per cepatan yang - Memenuhi semua kriteria nilai 10
dilakukan oleh Puskesmas untuk memperbaiki/m eningkatkan - Memenuhi sebagian kriteria nilai
kinerja/kualitas dan mengurangi risiko/potensi risiko akibat kesenjangan 5
kinerja dan mutu pelayanan misalnya dengan memperbaiki sarana - Tidak ada memenuhi kriteria nilai
prasarana, perbaikan metode, perbaikan dokumen-dokumen acuan, 0
perbaikan alur pelayanan, dan lain-lain mengacu pada instrumen
akreditasi.

10 0
6 Terdapat upaya perbaikan yang - Memenuhi semua kriteria nilai 10
dilaksanakan oleh Puskesmas - Memenuhi sebagian kriteria nilai
terhadap masalah pelayanan yg 5
dianggap penting atau prioritas - Tidak ada memenuhi kriteria nilai
untuk diperbaiki berdasarkan 0
masukan pengguna layanan/
pelanggan/dinas kesehatan NILAI
NILAI
kabupaten/kota SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING HASIL
ASSESM
VALIDASI
ENT

2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilakukan relevan dengan urutan

prioritas permasalahan yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak lanjut dari umpan balik
yang telah disampaikan oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota 10 0
4. Upaya perbaikan yang dilakukan merupakan hasil pembahasan Tim
manajemen Puskesmas & penanggungjawab program sebagai rumusan
rencana tindak lanjut yang dilaporkan kepada kepala Puskesmas untuk
ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.

5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan maupun percepatan mutu

pelayanan yang dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim Audit Internal.

SKOR MAKSIMAL 60 60 25
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSES VALIDA
MENT SI

1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas - Bila aspek pelayanan kesehatan ≥ 91% dan
kinerja Puskesmas terdiri dari hasil pencapaian cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 nilai 10
pelaksanaan Pelayanan Kesehatan '- Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%, hasil
dan Manajemen Puskesmas manajemen ≥ 8,5 atau aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan hasil manajemen < 8,5 nilai
5 10 5
2. Penilaian kinerja Puskesmas '- Bila aspek pelayanan kesehatan < 91%, hasil
termasuk kategori baik bila tingkat manajemen < 8,5 nilai 0
pencapaian hasil pelaksanaan
pelayanan kesehatan > 91% dan
cakupan hasil manajemen ≥ 8,5
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota - Bila terdapat umpan balik secara tertulis dan
Puskesmas diverifikasi melakukan verifikasi dan memberikan tepat waktu, nilai 10
dan diberikan umpan umpan balik terhadap penilaian kinerja - Bila terdapat umpan balik secara tertulis tetapi
balik (feedback) Puskesmas dalam bentuk tertulis setiap tidak tepat waktu, nilai 5
akhir tahun berjalan atau pada awal - Bila tidak terdapat umpan balik secara tertulis, 10 0
tahun berikutnya nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20 20 5
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I

1 Terlaksananya pengukuran indikator Melakukan pengukuran indikator mutu secara periodik - Memenuhi semua kriteria, nilai 10
mutu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh kepala - Memenuhi sebagian kriteria nilai 5 10 5
Puskesmas. - Tidak memenuhi kriteria, nilai 0
2 Kegiatan audit internal dilaksanakan 1. Ditetapkan rencana audit (audit plan) - Memenuhi semua kriteria, nilai 10
untuk memantau mutu dan kinerja 2. Dilaksanakannya audit internal sesuai rencana - Memenuhi sebagian kriteria, nilai 5
puskesmas 3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal - Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0 10 5
4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal
3 Pertemuan tim mutu (pertemuan 1. Ditetapkan jadwal pertemuan tinjauan manajemen - Memenuhi semua kriteria, nilai 10
tinjauan manajemen), sebagai wadah 2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen - Memenuhi sebagian kriteria, nilai 5
untuk evaluasi minimal setiap semester 3. Dilakukan tindak lanjut pertemuan tinjauan - Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0 10 5
manajemen

4 Melaksanakan PPS (Perencanaan 1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi survey - Memenuhi semua kriteria, nilai 10
Program Strategi) sebagai bentuk upaya akreditasi 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang - Memenuhi sebagian kriteria nilai 5
perbaikan dan peningkatan mutu secara sudah disusun - Tidak memenuhi kriteria, nilai 0 10 5
berkesinambungan 3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS
5 Ada pelaporan Insiden Keselamatan 1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua kriteria nilai 10
Pasien 2. Semua kasus dilaporkan - Laporan tepat waktu tetapi kasus yang
dilaporkan 80 - <100%, nilai 5 10 5
- Tidak ada pelaporan, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 50 25
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI HASIL
SELF NILAI
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSES VALIDA
MENT SI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun budaya cuci tangan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
dan tersedia sarana prasarana dengan SOP. Minta petugas simulasikan: - Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
cuci tangan  Memenuhi standar - Tidak ada SOP, nilai 0 10 10
 Tidak memenuhi standar
2 Menggunakan APD (sarung Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
tangan, masker, sepatu boot, dengan SOP. - Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
apron, kaca mata/google, dll) Lihat pelaksanaan terutama: - Tidak ada SOP, nilai 0
ketika melakukan  di unit Laboratorium,
tindakan/kegiat an tertentu  Ruang Persalinan,
10 10
 Ruang Tindakan,
 Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan dekontaminasi alat Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
kesehatan dengan SOP. Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5 10 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
4 Pengendalian kesehatan Lihat laporan Inspeksi Kesehatan Lingkungan - Ada laporan IKL dan rekomendasi
lingkungan (IKL) Puskesmas (dilakukan minimal 1 kali ditindaklanjuti, nilai 10
setahun) - Ada laporan IKL, tidak ditindaklanjuti, 10 10
nilai 5
- Tidak ada laporan, nilai 0
5 Pengelolaan Limbah Medis Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis di - Memenuhi semua kriteria, nilai 10
(termasuk dalam IKL) Puskesmas - Memenuhi sebagian kriteria (1,3,5) nilai
1. Ada pemilahan limbah medis dan non 5
medis - Tidak memenuhi semua kriteria, nilai 0
2. Limbah dimasukkan ke warna kantong
yang sesuai
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke dalam 10 0
safety box
4. Limbah ditempatkan di TPS B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan limbah B3
berizin dan atau kerja sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah B3 berizin

6 Perlindungan kesehatan petugas Lihat: - Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10

a. Tata laksana pajanan 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan - Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
b. Tata laksana pajanan bahan lainnya - Tidak ada SOP, nilai 0
infeksius di tempat kerja 2. Dilaksanakan atau tidak
c. Langkah dasar tata laksana 10 5
klinis Profilaksis Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada kasus
kecelakaan kerja

7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10

1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk - Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5
memisahkan pasien infeksius dengan pasien - Tidak ada SOP, nilai 0
non infeksius, misal ruang TB, ruang isolasi 10 5
untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak

8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
 Ada kebijakan, SOP edukasi etika batuk - Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5 10 5
 Dilaksanakan atau tidak - Tidak ada SOP, nilai 0
9 Praktik menyuntik yang aman Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
dengan SOP - Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5 10 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90 90 55
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
kontak dengan SOP - Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5 10 0
- Tidak ada SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
droplet dengan SOP - Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5 10 10
- Tidak ada SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai SOP, nilai 10
udara (air-borne precautions) dengan SOP - Dilaksanakan tidak sesuai SOP, nilai 5 10 10
- Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 30 20

SKOR MAKSIMAL PPI (90+30= 120) 120 75

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB / WABAH

NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSES VALIDA
MENT SI

1 Kelengkapan laporan SKDR Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari minggu - Kelengkapan ≥ 80%, nilai 10
(Sistem Kewaspadaan Dini ke-1 sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan - Kelengkapan antara 60% s.d.
10 10
dan Respon) tenaga surveilans kabupaten/kota untuk melihat ke sistem < 80%, nilai 5
SKDR - Kelengkapan < 60%, nilai 0
2 Ketepatan laporan SKDR Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif dari minggu ke-1 - Ketepatan ≥ 80%, nilai 10
sampai dengan minggu berjalan. Koordinasi dengan - Ketepatan 60%
10 10
tenaga surveilans kabupaten/kota untuk melihat ke sistem s.d. < 80%, nilai 5
SKDR - Ketepatan < 60%, nilai 0
3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan beberapa penyakit potensial KLB - Ada, nilai 10
10 5
penyakit potensial KLB di Puskesmas - Tidak ada, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 30 25
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSES VALIDA
MENT SI
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar. a. Tersedia regulasi internal program pelayanan Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
DO: antenatal (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu ibu hamil yang - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
mendapatkan pelayanan paling sedikit 4 kali selama - Tercapai < 60% nilainya 0
kehamilannya dengan distribusi waktu yaitu 1 kali pada
trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2, dan 2 kali pada
trimester ke-3 b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak lanjut) 10 10

c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan % ibu hamil mendapatkan

pelayanan sesuai standar. (Jumlah ibu hamil yang pelayanan antenat al
mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar sesuai standar dikali 50%
dibagi dengan jumlah ibu hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, dikali 100%)

2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan neonatal esensial. a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
DO: baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%
Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan pelayanan - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
neonatal esensial sesuai standar meliputi pada saat lahir (0 – 6 - Tercapai < 60% nilainya 0
jam) dan setelah lahir (6 jam – 28 hari) terdiri dari:
● Saat lahir (0- 6 jam)
1) Perawatan neonatal 0-30 detik
2) Perawatan neonatal 30 detik – 90 menit b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
3) Perawatan neonatal 90 menit – 6 jam Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari) pelaksanaan-monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – 48 jam) 10 0
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari – 28 hari)

c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan % bayi baru lahir

pelayanan neonatal esensial sesuai standar. (Jumlah mendapatkan pelayanan
bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal neonatal esensial sesuai
esensial sesuai standar dibagi dengan jumlah bayi standar dikali 50%
baru lahir yang ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)

3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan sesuai standar. a. Tersedia regulasi internal program pelayanan bayi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
DO: baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%
Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan sesuai standar - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
meliputi: - Tercapai < 60% nilainya 0
1) Menjaga bayi tetap hangat
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung (jika perlu)
3) Keringkan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
4) Memantau tanda bahaya Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi apapun, pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
kira-kira 2 menit* setelah lahir 10 10
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular, di paha
kiri anterolateral setelah Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberikan salep mata antibiotika pada kedua mata c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan % bayi baru lahir mendap
9) Melakukan pemeriksaan fisis pelayanan sesuai standar. (Jumlah bayi baru lahir atkan pelayan an neonata
10) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5 mL intramuskular, di yang mendapatkan pelayanan sesuai standar dibagi l esensial sesuai standar
paha dengan jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah dikali 50%
kerja Puskesmas, dikali 100%)

B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap. a. Tersedia regulasi internal program imunisasi dasar Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
DO: lengkap (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
• Jumlah bayi yang mendapatk an imunisasi dasar lengkap - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
adalah jumlah bayi yang telah berusia 9-11 bulan di wilayah - Tercapai < 60% nilainya 0
kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun telah mendapatkan
imunisasi dasar lengkap meliputi:
1) Hb0 1 kali b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
2) BCG 1 kali Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
3) Polio tetes 4 kali pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindaklanjut)
4) DPT-HB- HIB 3 kali 10 0
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
Perhitungan pencatatan pemberian imunisasi berdasarkan jenis
antigen pada kohort bayi dan atau buku KIA di setiap tempat c. Persentase bayi yang mendapatkan imunisasi % bayi mendapatkan
pelayanan imunisasi (Posyandu, Poskesdes, Pustu, dasar lengkap. (Jumlah bayi yang telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Puskesmas, dll). imunisasi dasar lengkap dibagi Jumlah bayi berusia dikali 50%
9-11 bulan dalam 1 tahun dalam wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan sesuai a. Tersedia regulasi internal program penanganan Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
standar di Puskesmas balita gizi buruk (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
Tata laksana anak balita dengan BB/TB< -3 SD dan atau - Tercapai < 60% nilainya 0
dengan gejala klinis yang dirawat inap maupun rawat jalan di
fasilitas pelayanan kesehatan atau masyarakat sesuai dengan
standar Tata Laksana Gizi Buruk (TAGB).
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
pelaksanaan- monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
10 10

c. Persentase balita gizi buruk yang mendapatkan % balita gizi buruk yang
penanganan sesuai standar. (Jumlah kasus balita gizi mendap atkan penang
buruk yang mendapatkan penanganan sesuai standar anan sesuai standar dikali
di wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah kasus 50%
balita gizi buruk yang ditemukan dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai a. Tersedia regulasi internal program TBC (SK, Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
standar. SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
 Orang terduga TBC adalah orang yang kontak erat dengan Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0 - Tercapai < 60% nilainya 0
penderita TBC dan atau yang menunjukkan gejala batuk ≥ 2 pelaksanaan- monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
minggu diserta dengan gejala lainnya. 10 0
 Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar meliputi: c. Persentase orang terduga TBC mendapatkan % orang terduga TBC
1) Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan gejala dan tanda pelayanan kesehatan sesuai standar. (Jumlah orang mendapatkan pelayanan
2) Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan dahak terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan penunjang sesuai standar dikali 50%
dan/atau bakteriol ogis dan/atau radiologis dibagi jumlah orang terduga TBC dalam kurun waktu
3) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan satu tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal program HIV (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
kesehatan sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
• Orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0 - Tercapai < 60% nilainya 0
1) Ibu hamil pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
2) Pasien TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS) c. Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV % orang dengan risiko
10 10
4) Penjaja seks mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar terinfeksi HIV
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan
6) Transgender / waria mendapatkan pelayanan sesuai standar dibagi kesehatan sesuai standar
7) Pengguna napza suntik jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1 dikali 50%
8) Warga binaan Pemasyarakatan tahun di wilayah kerja Puskesmas,
• Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan dikali 100%)
risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi:
 NILAI NILAI
SELF HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSES VALIDA
MENT SI
3 Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis B. a. Tersedia regulasi internal program pemeriksaan Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
DO: Hepatitis B pada ibu hamil (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan kepada Ibu Hamil sesuai Panduan) - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
standar meliputi: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
1) Edukasi pencegahan dan pengendalian penularan Hepatitis Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
B pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindaklanjut) 10 10
2) Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat
HbSAg c. Persentase ibu hamil yang dilakukan % ibu hamil yang dilakuka
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali selama kehamilan di pemeriksaan Hepatitis B. (Jumlah Ibu Hamil yang n pemerik saan Hepatiti s
fasilitas pelayanan kesehatan mendapatkan pemeriksaan Hepatitis B sesuai standar B dikali 50%
dibagi jumlah Ibu Hamil dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali 100%)
4 Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal program ODGJ Berat Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
kesehatan jiwa sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan- Tidak=0 - Tercapai < 60% nilainya 0
psikotik akut dan Skizofrenia meliputi: pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi pemeriksaan status
mental dan wawancara c. Persentase ODGJ berat yang mendapatkan % ODGJ berat yang
10 10
2) Edukasi kepatuhan minum obat pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar. (Jumlah mendapatkan pelayanan
3) Rujukan jika diperlukan ODGJ berat di wilayah kerja kab/kota yang kesehatan jiwa sesuai
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar dikali 50%
standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah
ODGJ berat dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)

5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan pelayanan terpadu a. Tersedia regulasi internal program PANDU PTM Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
(PANDU) di Puskesmas. (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
• Skrining faktor resiko PTM adalah skrining yang dilakukan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai < 60% nilainya 0
minimal 1 kali setahun meliputi: Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
o pengukuran TB, BB, Lingkar Perut pelaksanaan- monitoring- evaluasi- tindaklanjut)
o pengukuran TD, Pemeriksaan gula darah, anamnesa perilaku
beresiko (merokok)
o penggunaan CHARTA PREDIKSI PTM 10 10
• Membina Posbindu di wilayah kerjanya c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, yang % ODGJ
• Tindak lanjut hasil skrining kesehatan meliputi: mendapatkan pelayanan terpadu (PANDU) di berat yang mendap atkan
o Penanganan sesuai standard Puskesmas. (Jumlah orang usia ≥ 15 tahun yang pelayan an kesehat an
o Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM) mendapatkan pelayanan terpadu (PANDU) di jiwa sesuai standar dikali
o memberikan penyuluhan Kesehatan Puskesmas dibagi jumlah orang usia ≥ 15 tahun di 50%
o Melakukan rujukan ke Fasyankes jika diperlukan wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%).

6 Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau a. Tersedia regulasi internal program deteksi dini Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker leher kanker leher rahim dengan IVA dan kanker Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS. payudara dengan SADANIS (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
DO: Panduan) - Tercapai < 60% nilainya 0
 Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
atau berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan Tidak=0
leher rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan SADANIS
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
 Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih
 Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di FKTP atau c. Persentase wanita usia 30–50 tahun yang sudah % wanita usia 30–50
merujuk ke FKTP yang mempunyai krioterapi menikah atau berhubungan seksual yang melakukan tahun yang sudah 10 10
 Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak dapat ditangani deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan menikah atau
di FKTP kanker payudara dengan SADANIS. berhubungan seksual
(Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah yang melakuk an deteksi
menikah atau berhubungan seksual yang melakukan dini kanker leher rahim
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan dengan IVA dan kanker
kanker payudara dengan SADANIS dibagi jumlah payudar a dengan
wanita usia 30–50 tahun di wilayah kerja Puskesmas, SADANIS dikali 50%
dikali 100%.

7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program DM (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
pelayanan sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
Pelayanan kesehatan DM sesuai standar meliputi: Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan Tidak=0 - Tercapai < 60% nilainya 0
1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali sebulan di fasilitas pelaksanaan- monitoring-evaluasi- tindaklanjut)
pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan atau mutrisi c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas % penderita DM usia 15 10 0
3) Terapi farmakologi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar (Jumlah tahun ke atas yang
4) Melakukan rujukan jika diperlukan penderita DM usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan mendapatkan pelayanan
pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi jumlah sesuai standar dikali 50%
penderita DM usia ≥ 15 tahun dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas dikali 100%)

8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program Hipertensi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
pelayanan kesehatan sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi: Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0 - Tercapai < 60% nilainya 0
1) Pengukuran tekanan darah minimal 1 kali sebulan di fasilitas pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun % penderit a Hiperten si ≥
yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 15 tahun yang 10 5
obat
3) Terapi farmakologi standar (Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 mendapatkan pelayanan
tahun yang mendapakan pelayanan kesehatan kesehatan sesuai standar
sesuai standar dibagi jumlah penderita hipertensi dikali 50%
dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi awal. a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
DO: kunjungan keluarga dan intervensi awal (SK, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal adalah SOP, Pedoman, - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
keluarga yang telah mendapatkan kunjungan Tim Pembina Panduan) - Tercapai < 60% nilainya 0
Keluarga yang memantau kondisi kesehatan keluarga
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat dan dilakukan
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
intervensi awal 10 10
pelaksanaan-monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan %
diintervensi awal (Jumlah keluarga yang telah keluarga yang telah
dikunjungi dan diintervensi awal dibagi jumlah dikunjungi dan intervensi
seluruh keluarga di wilayah kerja Puskesmas, dikali awal dikali 50%
100%)
2 Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan intervensi lanjut a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
DO: intervensi lanjut (SK, SOP, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal Pedoman, Panduan) - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
direncanakan Puskesmas untuk dilakukan intervensi lanjut - Tercapai < 60% nilainya 0
sesuai dengan permasalahan kesehatan yang ada di keluarga
tersebut berdasarkan 12 indikator keluarga sehat.

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%

10 0
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
pelaksanaan- monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan %
dilakukan intervensi lanjut (jumlah keluarga yang keluarga yang telah
dilakukan intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh dikunjungi dan intervensi
keluarga yang direncanakan untuk dilakukan awal dikali 50%
intervensi lanjut di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100% Keluarga)
3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait Ya=25% Penjumlaha n kriteria a, b dan c
DO: peningkatan IKS (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80% nilainya 10
 Peningkatan IKS di Puskesmas merupakan kondisi dimana b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5
nilai IKS wilayah Puskesmas pada saat dilakukan monitoring Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0 - Tercapai < 60% nilainya 0
dan evaluasi lebih tinggi dibandingkan dengan nilai IKS 10 0
pelaksanaan- monitoring- evaluasi- tindaklanjut)
sebelumnya (dalam rentang waktu minimal 6 bulan) 
Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika cakupan kunjungan
keluarga >50%
3 Peningkatan IKS di Puskesmas. Penjumlaha n kriteria a, b dan c
DO: - Tercapai ≥ 80% nilainya 10 NILAI NILAI
 Peningkatan IKS di Puskesmas merupakan kondisi dimana - Tercapai 60% s.d. < 80% nilainya 5 SELF HASIL
NO ELEMENpada
nilai IKS wilayah Puskesmas PENILAIAN
saat dilakukan monitoring KRITERIA SKORING
- Tercapai < 60% nilainya 0 ASSES VALIDA
dan evaluasi lebih tinggi dibandingkan dengan nilai IKS 10
MENT 0
SI
sebelumnya (dalam rentang waktu minimal 6 bulan) 
Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika cakupan kunjungan Adanya peningkatan IKS dibandingkan dengan • IKS meningkat = 50%
keluarga >50% tahun sebelumnya atau periode evaluasi • IKS tetap = 25%
sebelumnya • IKS turun = 0
SKOR MAKSIMAL 160 160 95
1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target lebih
tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian
dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom,
When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI
INOVASI UKM INOVASI UKP
MANAJEMEN
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
1.4. REKAPITULASI SKOR

NILAI SELF NILAI

SKOR Interpretasi per
NO PARAMETER NILAI AKHIR ASSESMENT VALIDASI
AKHIR Parameter
(PUSK) (TPCB)
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80
dikali 100% 80 80 100% BAIK

2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290

dikali 100% 290 200 69% CUKUP

3 Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60

Kegiatan Puskesmas dikali 100% 60 25 42% KURANG

4 Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20

Penilaian Kinerja Puskesmas dikali 100% 20 5 25% KURANG

5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50

dikali 100% 50 25 50% KURANG

6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Skor diperoleh dibagi 120

dan Kesehatan Lingkungan dikali 100% 120 75 63% CUKUP

7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30

Menular Potensial KLB/ Wabah dikali 100% 30 25 83% BAIK

8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160

dikali 100% 160 95 59% KURANG

2
Kesimpulan Nilai Akhir : (Lingkari salah satu penilaian) KURANG

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 4
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

TANGGAL
NO RENCANA TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN
1
2
3
4
5 DST

Tim TPCB
No. Nama
1 ........................
2 ........................
3 ........................
4 ........................
5 ........................
No. Telepon
08...............................
08...............................
08...............................
08...............................
08...............................
Tandatangan
1.......................................
2......................................
.
3.......................................
4......................................
.
5.......................................
Mengetahui:
Kepala.........................

2. Tanggal Pembinaan; tempat & tgl keg..........

(.....................................)
NIP..................................
FORMULIR 2
INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS :.................................... NAMA CLUSTER BINAAN: I / II / III / IV / V * ) TAHUN: 2022

DINAS KESEHATAN KAB : SAMBAS

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI WAKTU
PEMBINAAN
PKM DINKES KAB PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

Tempat, ...........................2022

Ketua TPCB

(Nama/ NIP)

Keterangan:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
TABEL. 6
LAPORAN PEMBINAAN PUSKESMAS OLEH TPCB

PELAKSANA PEMBINAAN
PERMASALAHAN INTERVENSI
TGL RENCANA
NAMA PUSKESMAS MEKANISME UTAMA YG PEMBINAAN YG
NO. PELAKSANAAN PEMBINAAN
YG DIBINA PEMBINAAN BIDANG/ SEKSI/ DIHADAPI TELAH DILAKUKAN
PEMBINAAN NAMA SELANJUTNYA
PROG PUSKESMAS OLEH TIM

1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN:
a. Laporan dan Umpan Balik dari TPCB disampaikan (ke puskesmas), selambat-lamatnya 3 (tiga) hari kerja setelah dilaksanakan pembinaan
b. Secara Berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali (ke Kadis kab), selambat-lambatnya tgl. 5 bln pertama triwulan berikutnya.

dari hal.48
Tabel.7
LAPORAN PEMBINAAN PUSKESMAS TINGKAT KABUPATEN SAMBAS

PENCAPAIAN INDIKATOR
FREKUENSI PEMBINAAN PERMASALAHAN DUKUNGAN KEBERHASILAN PEMBINAAN
NAMA UTAMA YG TELAH PEMBINAAN YG OLEH TPCB
NO.
PUSKESMAS DILAKUKAN DIHARAPKAN DARI
TIDAK PEMBINAAN DINKES PROV
LANGSUNG INDIKATOR PENCAPAIAN
LANGSUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
1......................... 1......................... INPUT
2........................ 2........................ A....................................
3........................ 3........................ B.....................................
PROSES
A....................................
B.....................................
OUTPUT
A....................................
B.....................................

CATATAN:
Secara Berkala setiap 6 (enam) bulan sekali (ke Kadis prov), selambat-lambatnya tgl. 10 Juli dan 10 Jan thn berikutnya.

dari hal.49