INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1. Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan pengisian
dr. I Made Mahendra
Instrumen
2. Nomor telepon seluler 0813 4655 7536
3. Tanggal Pengisian Monday, June 6, 2022

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas UPT. Puskesmas Gunung Tabur
2. Nomor Registrasi
3. Tanggal Pendirian
4. Alamat Jl. Padat Karya. RT. 08 Gunung Tabur
5. Kecamatan Gunung Tabur
6. Kabupaten/Kota Berau
7. Provinsi Kalimantan Timur
Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor Telepon 082151637987
8.
Whatsapp 082151637987
11. Alamat e-mail dan website pkmgunta_0201@yahoo.co.id

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN
1. Nomor Sertifikat Standar
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan 1
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
3. Kategori Puskesmas
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap 1
2. Puskesmas Rawat Inap
1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
4. Status Akreditasi 3. Terakreditasi Madya 3
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang
2. 1. Ya 2. Tidak 1
dikeluarkan oleh Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap
4. 1. Ya 2. Tidak 1
tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air
5. 1. Ya 2. Tidak 1
yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan
6. 1. Ya 2. Tidak 1
aktif
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 1
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas
13. 1. Ya 2. Tidak 1
yang rapi dan bersih
14. Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 2
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas
15. 1. Ya 2. Tidak 2
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara
16. Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan 1. Ya 2. Tidak 1
Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal
1. 1. Ya 2. Tidak 1
60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak 1
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak 1
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas
4. diatur berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona 1. Ya 2. Tidak 1
infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan
5. 1. Ya 2. Tidak 1
aman di semua bagian
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan
6. 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan
7. 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
8. 1. Ya 2. Tidak 1
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak
9. 1. Ya 2. Tidak 1
pengap dan tidak berbau
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019
10. 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang
11. 1. Ya 2. Tidak 1
mudah terlihat dari jarak jauh
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
12. 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam
14. 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam
15. 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak
16. menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik
17. minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak
18. 1. Ya 2. Tidak 1
berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata,
19. tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air
20. buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan
21. 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas
22. 1. Ya 2. Tidak 1
minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu
23. minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup serta 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 2
Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas
dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
25. ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan 1. Ya 2. Tidak 1
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan,
26. 1. Ya 2. Tidak 2
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat
27. 1. Ya 2. Tidak 1
banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien
28. yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur 1. Ya 2. Tidak 1
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih

29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan
30. 1. Ya 2. Tidak 1
bersih di bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi
31. 1. Ya 2. Tidak 1
kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas
 32. Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan
34. 1. Ya 2. Tidak 1
kecoa
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan
35. 1. Ya 2. Tidak 1
tikus
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 2
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap
39. 1. Ya 2. Tidak 1
ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 1
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan
1. Ada 2. Tidak Ada 1
41 Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada 1
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 1
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 2
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 1
e. Ruang Penyelenggaraan makanan
1. Ada 2. Tidak Ada 1
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 2
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan untuk dapat 1. Ada 2. Tidak Ada 1
digunakan oleh penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
n. Ruang Lainnya Poli TB 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal
1. Ya 2. Tidak 1
15 % dari luas lantai ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang
1. Ya 2. Tidak 1
terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang
1. Ya 2. Tidak 1
terawat dan bersih
 Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan
1. Ya 2. Tidak 1
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium
1. Ya 2. Tidak 1
yang terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan
kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak dari 1. Ya 2. Tidak 1
petugas kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman
dan aman pasien dan petugas Puskesmas serta dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak 1
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 1
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi
1. Ya 2. Tidak 1
merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan
mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor 1. Ya 2. Tidak 1
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar;
1. Ya 2. Tidak 1
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur &

1. Ya 2. Tidak 1
Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
dalam keadaan baik dan bersih serta mengalir 24 jam

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi

1. Ya 2. Tidak 1
untuk pasien rawat jalan 15-20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi
1. Ya 2. Tidak 2
untuk pasien rawat inap 40-60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi
1. Ya 2. Tidak 1
untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah 1
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan
dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk menjaga, 1. Ya 2. Tidak 1
kemiringan saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius,
1. Ya 2. Tidak 1
benda tajam, dan sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah
B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam 1. Ya 2. Tidak 2
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang
pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang farmasi,
1. Ya 2. Tidak 1
ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan
1. Ya 2. Tidak 2
tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca
persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika
dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan 1. Ya 2. Tidak 1
penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan bakar cair atau
Sumber daya listrik utama Puskesmas gas elpiji 1
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 16.200 VA
1. Generator listrik
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1
 Sumber daya listrik cadangan/darurat 1
2. Uninterruptibe Power Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan 5000 VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal
1. Ya 2. Tidak 1
75% dari daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak 1
yang aman, baik dan rapi.
5.
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 2
b. Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 2
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak 2
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area
1. Ya 2. Tidak 1
ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang
1. Ya 2. Tidak 1
jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang
1. Ya 2. Tidak 2
mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor
1. Ya 2. Tidak 2
urut antrian pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range
1. Ya 2. Tidak 1
nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih
1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan
pengaman seperti troli tabung atau dirantai dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan

1. Ya 2. Tidak 1
tutup pelindung/katup yang dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar 1.Ada 2. Tidak 2
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah,
antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi 15 m, dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 15
- 120 cm dari permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 1
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan
1. Ya 2. Tidak 1
puskesmas tidak lebih dari 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan
1. Ya 2. Tidak 1
puskesmas tidak lebih dari 65 dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<600, Lebar
Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah
Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120
cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu
1. Ada 2. Tidak Ada 1
Bermotor / Lainnya); Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu
1. Ada 2. Tidak Ada 1
Bermotor / Lainnya: …………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada 1
 d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan
berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat yang 1. Ya 2. Tidak 1
lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan
berfungsi serta mempunyai alat kesehatan yang lengkap 1. Ya 2. Tidak 1
sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang jelas
1. Ya 2. Tidak 1
dan sesuai dengan kebutuhan pasien

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai
14. 2. Ada, Tidak Lengkap 1
kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan Dokter 2. Ada, Tidak Lengkap 1
Layanan Primer 3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
30. 2. Ada, Tidak Lengkap 1
(SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang
31. mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer, 1. Ya 2. Tidak 1
amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan
32. 1. Ya 2. Tidak 1
satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang
33. 1. Ya 2. Tidak 1
mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan
34. 1. Ya 2. Tidak 1
diletakan pada tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk
35. 1. Ya 2. Tidak 2
dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi
1. 1. Ya 2. Tidak 1
Sarana, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)
1. ≥ 80%
2. 70 - 79%
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 2
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
1. Kepala Puskesmas
3. Sarjana KesehatanMasyaraka
4. Lain-lain…………………………
2. Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan Manajemen Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
3. Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi SISDMK 1. Ya 2. Tidak
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS TENAGA DAN STATUS KEPEGAWAIAN PNS PPPK

1 2 3 4
a. Dokter 2
b. Dokter Layanan Primer (DLP) 2
c. Dokter Gigi 1
d. Perawat 10
e. Bidan 10
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku 1
g. Tenaga sanitasi lingkungan 1
 h. Nutrisionis 2
i. Apoteker 0
j. Tenaga teknis kefarmasian 0
k. Ahli teknologi laboratorium medik 0
l. Tenaga sistem informasi kesehatan 0
m. Tenaga administrasi keuangan 0
n. Tenaga ketatausahaan 1
o. Pekarya 1
p. Lain-lain, sebutkan:
1) Tenaga Sopir 0
2) Operator IPAL 0
3) Perekam Medik 0
4) Cleaning Service 0
TOTAL 31

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas hasil
1. Ya (bukti ditunjukkan)
1. kinerja dan mutu layanan kesehatan yang tercantum dalam 1
2. Tidak
Penilaian Kinerja Puskesmas
1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil 2. Cukup:
2. 1
pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil 2. Cukup:
3. 1
manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil
1. Baik:
pelayanan kesehatan Puskesmas
(Hasil Pelayanan > 91%)
4. 2. Cukup: 1
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil 2. Cukup:
5. 2
manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring evaluasi
6. antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas 1. Ya 2. Tidak 1
kinerja & mutu layanan kesehatan Puskesmas Saudara?
melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan mutu
7. saat Saudara melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi 1. Ya 2. Tidak 1
atas kedua hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas
1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk
mencapai target kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja
8. 2
upaya inovasi Saudara? & mutu layanan Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/ peningkatan
dan percepatan
1. > 0,800
9. Status IKS Puskesmas terakhir, tahun 2021 2. 0,500-0,800 1
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

Persentase pemenuhan standar bangunan ≥ 80%

1 Pemenuhan standar bangunan Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 60 % s.d. < 80 %
sudah divalidasi pada saat pembinaan
1 Pemenuhan standar bangunan Puskesmas
sudah divalidasi pada saat pembinaan < 60%
Persentase pemenuhan standar prasarana ≥ 80%
2 Pemenuhan standar prasarana Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 60 % s.d. < 80 %
sudah divalidasi pada saat pembinaan < 60%
Persentase pemenuhan standar peralatan ≥ 80%
3 Pemenuhan standar peralatan Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK dan 60 % s.d. < 80 %
sudah divalidasi pada saat pembinaan < 60%
Seluruh obat
Ketersediaan obat di Puskesmas sesuai dengan (100%) sesuai
RKO RKO tersedia di
Puskesmas
Ketersediaan obat
80% - <100%
4 obat di RKO
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat di
RKO tersedia di
Puskesmas
Terdapat upaya yang dilakukan untuk
mencegah/mengatasi kekosongan atau
Tersedianya 3
kekurangan obat di puskesmas, meliputi
dokumen
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian Ketersediaan
Tersedia dua
5 Pengendalian Ketersediaan Obat 2. Dokumen Perencanaan Kebutuhan Obat
dokumen

Hanya tersedia
satu dokumen
3. Dokumen mutasi obat/distribusi obat
atau tidak ada
dokumen tersedia

Jenis dan jumlah SDM kesehatan Puskesmas

terpenuhi sesuai analisis beban kerja (Permenkes
33 tahun 2015 tentang Analisis Beban Kerja SDM SDM Kesehatan
Kesehatan) Puskesmas
sesuai ABK
Standar minimal sesuai dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang Puskesmas
SDM Kesehatan
6 Pemenuhan sumber daya manusia (SDM) Puskesmas
sesuai standar
minimal tetapi
tidak sesuai ABK
SDM Kesehatan
Puskesmas tidak
sesuai ABK dan
standar minimal
Aplikasi Sisrute
tersedia dan
dimanfaatkan
secara rutin (>50
kasus pertahun)
Sistem rujukan terintegrasi sudah diterapkan
ditandai dengan: pemanfaatan Aplikasi Sisrute Aplikasi Sisrute
7 Penerapan Sistem Rujukan Terintegrasi (Sisrute) telah tersedia
dalam proses rujukan pasien ke FKRTL atau ke
FKTP lainnya tetapi frekuensi
pemanfaatannya
rendah (< 50
kasus per tahun)
Aplikasi Sisrute
belum tersedia
Pencatatan dan
pelaporan
dilakukan sesuai
ketentuan dan
tepat waktu
Sistem Informasi Puskesmas telah diterapkan
Pencatatan dan
dengan baik di Puskesmas ditandai dengan:
pelaporan
adanya pencatatan dan pelaporan Puskesmas
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas dilakukan sesuai
dalam bentuk elektronik atau non elektronik sesuai
ketentuan tetapi
dengan ketentuan yang berlaku. (Permenkes 31
tidak tepat waktu
tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas)
 8 Pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas
dalam bentuk elektronik atau non elektronik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (Permenkes 31
tahun 2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas)
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
a. Puskesmas mempunyai Rencana Pelaksanaan (N)
Kegiatan (RPK) tahun berjalan. Tahun berjalan
akan disebut sebagai tahun N.
b. Dokumen RPK tahun N
Perencanaan Puskesmas berdasarkan analisis masalah
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan & harapan
masyarakat:
b.1 Dilakukan penyesuaian Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas (APBN, APBD,
Dana Kapitasi, dana lain), jika terdapat
ketidaksesuaian antara usulan anggaran dengan
anggaran yang diterima oleh Puskesmas
b.2 RPK disusun secara rinci (Januari s.d
Desember) berdasarkan usulan pengelola
program dengan memperhatikan kondisi dan
situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim, dll)
b.3 RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan
Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk
mendapatkan persetujuan rincian anggaran RKA
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun mendatang.
Tahun mendatang akan dilambangkan dengan
N+1.
Pencatatan dan
pelaporan tidak
dilakukan sesuai
dengan
ketentuan.
SKORING
Ada dokumen RPK tahun berjalan
Tidak ada dokumen perencanaan
Dilakukan penyesuaian kegiatan
secara keseluruhan dari RUK
tahun N menjadi RPK tahun N
berdasarkan ketersediaan sumbe
daya yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD, Dana
Kapitasi, dana lain)
Tidak semua kegiatan di RUK
tahun N yang disesuaikan
menjadi RPK tahun N
Tidak dilakukan penyesuaian
RUK tahun N menjadi RPK tahun
N berdasarkan ketersediaan
sumber daya yang dialokasikan
untuk Puskesmas/ tidak ada
kaitan antara RUK tahun N
dengan RPK tahun N
RPK disusun secara rinci (Januari
s.d Desember), berdasarkan
usulan program dengan
memperhatikan kondisi dan
situasi lokal (contoh: bulan puasa,
musim, dan lain-lain)
RPK disusun secara rinci (Januari
s.d Desember), tidak berdasarkan
usulan pengelola program
Tidak disusun RPK secara rinci
(bulanan)
RPK dan draft RKA tahun (N)
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk mendapatkan
persetujuan rincian anggaran
RKA secara tepat waktu
Hanya RPK, atau hanya draft
RKA tahun N, yang diserahkan ke
Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA tahun (N)
tidak diserahkan Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota
Puskesmas menyusun dokumen
RUK tahun mendatang (N+1)
 c. Puskesmas mempunyai RUK tahun mendatang.
Tahun mendatang akan dilambangkan dengan
N+1. Puskesmas tidak menyusun
dokumen RUK tahun mendatang
(N+1)

d. Dokumen RUK

Ada hasil analisis masalah

d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga,
pencapaian program, SMD,dll), dengan
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya.
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga,
pencapaian program, SMD, dll),
dengan memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya
Ada hasil analisis masalah
kesehatan masyarakat dari data
Puskesmas (profil, Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga,
pencapaian program, SMD, dll),
tetapi tidak memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya.

Tidak ada hasil analisis masalah

kesehatan masyarakat di
Puskesmas

d.2 Ada laporan Puskesmas dalam mendampingi

dan membimbing masyarakat melakukan Survei
Mawas Diri, yang meliputi:

Ada umpan balik ke masyarakat

berupa hasil analisis masalah;
masyarakat sadar pada masalah
kesehatannya yang dibuktikan
dengan adanya informasi
penggerakkan sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi
- Ada umpan balik hasil analisis masalah masalah kesehatan yang
kesehatan kepada masyarakat, untuk dibuktikan dengan dokumen fisik
menyadarkan masyarakat tentang adanya (pemberitahuan, laporan,foto, dll)
masalah di lingkungannya yang perlu diatasi,
termasuk oleh masyarakat secara mandiri, dengan
Ada umpan balik ke masyarakat
memperhatikan ketersediaan sumber daya dan
berupa hasil analisis masalah,
potensi sumber daya di masyarakat yang dapat
tetapi belum ada informasi
digerakkan
penggerakkan sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan tetapi tidak
dapat dibuktikan dengan
dokumen fisik (pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan balik ke
masyarakat
Ada tabulasi hasil wawancara,
sesuai dengan kriteria
- Ada tabulasi hasil wawancara yang
dilaksanakan oleh kader kesehatan masyarakat Ada tabulasi hasil wawancara,
pelaksana SMD kepada masyarakat lainnya, tetapi tidak sesuai dengan kriteria
dengan menggunakan kuesioner yang disusun menggunakan kuesioner yang
masyarakat, untuk mendapatkan umpan balik disusun masyarakat dan atau
masyarakat tentang pelayanan Puskesmas dan tidak mendapat umpan balik
hal yang perlu diperbaiki, termasuk harapan dan masyarakat
permintaan masyarakat dalam hidup sehat
Tidak ada tabulasi hasil
wawancara
1
1
Ada hasil SMD yang dibahas
dalam forum MMD, dan hasil
MMD yang membutuhkan
pembiayaan diusulkan dalam
Musrenbang Desa/Kelurahan

- Ada pembahasan hasil SMD dalam forum MMD, Ada hasil SMD yang dibahas
sebagai bahan yg akan diusulkan dlm
Musrenbang Desa/ Kelurahan;
dalam forum MMD, tetapi hasil
MMD yang membutuhkan
pembiayaan tidak diusulkan
dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak dibahas dalam
forum MMD atau forum MMD
tidak dilaksanakan
Ada penyelarasan antara hasil
MMD dengan perencanaan
Puskesmas dibuktikan dengan
draft RUK

d.3 Ada penyelarasan antara hasil MMD dengan Ada penyelarasan antara hasil
perencanaan Puskesmas dibuktikan dengan draft MMD dengan perencanaan
RUK Puskesmas, tetapi tidak
seluruhnya/ penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada penyelarasan antara
hasil MMD dengan perencanaan
Puskesmas
Ada Berita Acara/Laporan hasil
Musrenbang Desa/Kelurahan
yang dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Musrenbang Ada Berita Acara/Laporan hasil
Desa/Kelurahan yang dilaporkan ke Kepala Musrenbang Desa/Kelurahan,
Puskesmas tetapi belum dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita Acara/Laporan
hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan

Ada laporan penanggung jawab

daerah binaan ke Kepala
Puskesmas, dan diteruskan ke
penanggung jawab program untuk
diolah dan dianalisis. Hasil
analisis dibahas dalam lokakarya
mini bulanan rutin untuk
keterpaduan lintas program dalam
d.5 Laporan penanggung jawab daerah binaan usulan kegiatan Puskesmas
dilaporkan ke kepala Puskesmas dan diteruskan
ke penanggung jawab program untuk diolah dan
dilakukan analisis. Hasil analisis dibahas dalam Ada laporan penanggung jawab
lokakarya mini bulanan rutin untuk keterpaduan daerah binaan ke Kepala
lintas program dalam usulan kegiatan Puskesmas Puskesmas, tetapi tidak
diteruskan ke penanggung jawab
program untuk diolah dan
dianalisis dan/atau tidak dibahas
dalam lokakarya mini bulanan

Tidak ada laporan/kompilasi

d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua,
yang menjadi bahan masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun (N+1), dengan
kegiatan yang terpadu lintas program, dan
dijadikan bahan lokakarya mini lintas sektor
pertama
laporan
Ada laporan lokakarya mini
bulanan kedua, yang menjadi
bahan masukan dalam
melengkapi rancangan RUK
Puskesmas tahun (N+1), dengan
kegiatan yang terpadu Lintas
Program , dan dijadikan bahan
lokakarya mini lintas sektor
 d.6 Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua,
yang menjadi bahan masukan dalam melengkapi
rancangan RUK Puskesmas tahun (N+1), dengan
kegiatan yang terpadu lintas program, dan Ada laporan lokakarya mini
dijadikan bahan lokakarya mini lintas sektor bulanan kedua, tidak menjadi
pertama bahan masukan dalam
melengkapi RUK, tidak
menggambarkan keterpaduan
lintas program, dan atau tidak
dijadikan bahan lokakarya mini
lintas sektor

Tidak ada laporan lokakarya mini

bulanan kedua

Ada pembahasan dengan lintas

sektor dan mendapatkan
d.7 Dalam lokakarya mini lintas sektor pertama, dukungan penyelesaian masalah
ada pembahasan dengan lintas sektor untuk
mendapatkan dukungan penyelesaian masalah
Ada pembahasan dengan lintas
yang berada diluar kendali kesehatan/Puskesmas,
sektor, tetapi tidak mendapatkan
dibuktikan dengan dokumen hasil rapat dan
dukungan penyelesaian masalah
notulen.

Tidak ada pembahasan dengan

lintas sektor

Ada hasil lokakarya mini lintas

d.8 Hasil lokakarya mini lintas sektor pertama
dibahas dlm Musrenbang Kecamatan.
sektor pertama yang dibahas
dalam Musrenbang Kecamatan
Tidak ada hasil lokakarya mini
lintas sektor pertama yang
dibahas dalam Musrenbang
Kecamatan

Draft RUK tahun (N+1)

d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil kesepakatan
dalam Musrenbangmat diserahkan ke Dinkes
Kab/Kota sebelum Musrenbangkab selengkapnya Kab/kota, tetapi diserahkan
dengan Kerangka Acuan Kegiatan
diserahkan ke dinas kab/kota
sebelum musrenbangkab,
selengkapnya dengan kerangka
acuan kegiatan
Draft RUK diserahkan ke Dinkes
setelah musrenbangkab dan atau
diserahkan tanpa adanya
Kerangka Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak diserahkan ke

dinkes kab/kota

Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1

d.10 Draft RUK Thn (N+1) disesuaikan dengan
saran Dinkes Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/kota, sebagai perbaikan draft
RUK.
setelah mendapat saran Dinkes
Kab/kota dan hasil pembahasan
Musrenbang Kab/Kota
Tidak seluruhnya direvisi
sekalipun ada saran dari Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi sama sekali/Tidak
mendapatkan saran dari dinkes
kab/kota

Bila semua rangkaian (a.1 s.d a.5

Dalam dokumen RPK dan RUK secara garis besar
mencakup kegiatan UKM, UKP, dan ditunjang dengan
sumber daya yang optimal
a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang
terpenuhi dalam setiap
upaya Puskesmas yang terdiri dari:
pelaksanaan upaya Puskesmas
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat
Bila salah satu dari 5 rangkaian
kesehatan, tenaga (sumber daya manusia),
tidak terpenuhi
anggaran, sesuai standar

a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara efisien Bila dalam 5 rangkaian tidak
untuk mencapai target kinerja & mutu Puskesmas terpenuhi lebih dari 1 (satu)
 a.3 Ada dukungan administrasi & manajemen
untuk kelancaran kinerja Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama & koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas kinerja UKP
dan UKM yang berkualitas
a.5 Adanya sistem monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input, proses, dan output Puskesmas

Bila delapan (7) unsur (b.1 s.d

b.7) terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas

b. Ada upaya menuju tercapainya derajat Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuh
kesehatan masyarakat di seluruh wilayah kerja dalam setiap pelaksanaan upaya
yang ditandai dengan: Puskesmas

Bila lebih dari 2 unsur tidak

terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses semua sasaran
dengan pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan potensi resiko
2 kesehatan masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan layanan Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat, kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap masalah
kesehatan di masyarakat

Bila lima unsur (c.1 s.d c.5)

terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas,

c. Pelaksanaan UKP memenuhi semua unsur
kegiatan sebagai berikut:
Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuh
dalam setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2 unsur tidak
terpenuhi dalam setiap
pelaksanaan upaya Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja & mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan Keselamatan Pasien/Patient
Safety, sekaligus pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan penanggulangan infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan individu untuk hidup sehat
mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
(customized)
Dibuat formasi berdasarkan ABK
dan peta jabatan

a. Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta
jabatan
Perencanaan Puskesmas terdokumentasikan dalam RUK
dan RPK juga mencakup pengelolaan sumber daya
b. Perencanaan Kebutuhan SDM Kesehatan
sesuai dengan ABK dibuktikan dalam bentuk
dokumen
Dibuat formasi, tetapi tidak
berdasarkan ABK atau peta
jabatan
Tidak dibuat formasi
Ada Perencanaan Kebutuhan
SDM Kesehatan sesuai dengan
ABK
Ada Perencanaan kebutuhan,
tidak sesuai dengan ABK

c. Ada upaya penambahan terkait sumber daya,
terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen perencanaan kebutuhan
SDM Kesehatan yang telah disusun (baik usulan
penambahan atau redistribusi tenaga)
c.2 Perencanaan kebutuhan peralatan Puskesmas persyaratan
(alat kesehatan dan non alat kesehatan) sesuai
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, PMK 31 tahun Ada perencanaan kebutuhan
2018, dan PMK 54 tahun 2015 (jenis lengkap,
Jumlah cukup & kondisi alat, jenis lengkap tetapi sesuai persyaratan
jumlah masih kurang, jenis & jumlah masih
kurang,dsb)
3
c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen perencanaan peralatan
Puskesmas yang disusun
c.4 Perencanaan kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas sesuai persyaratan di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 tahun 2018 (memuat penilaian
kondisi sarana prasarana)
c.5 Ada tindak lanjut yang dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen perencanaan sarana
prasarana Puskesmas sesuai rencana yang
disusun
c.6 Alokasi anggaran dapat membiayai semua
kebutuhan Puskesmas
c.7 usulan pengadaan, perbaikan atau
pengembangan sistem informasi kesehatan
dan/atau teknologi tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
Tidak ada rencana penambahan
tenaga kesehatan
Ada tindak lanjut yang dilakukan
sesuai rencana yang disusun
Ada tindak lanjut yang dilakukan,
tidak sesuai rencana yang
disusun
Tidak ada tindak lanjut
Ada perencanaan kebutuhan
peralatan Puskesmas, sesuai
peralatan Puskesmas, tidak
Tidak ada perencanaan
kebutuhan peralatan Puskesmas
Ada dokumen tindak lanjut
tidak ada dokumen tindak lanjut
Ada perencanaan kebutuhan
sarana prasarana Puskesmas,
sesuai persyaratan
Ada perencanaan kebutuhan
sarana prasarana Puskesmas,
tidak sesuai persyaratan
Tidak ada perencanaan
kebutuhan sarana prasarana
Puskesmas
ada dokumen tindak lanjut
tidak ada dokumen tindak lanjut
≥ 80 % kebutuhan Puskesmas
terpenuhi anggarannya
60% s.d. < 80% kebutuhan
Puskesmas terpenuhi
anggarannya
< 60 % kebutuhan Puskesmas
terpenuhi anggarannya
ada dokumen usulan pengadaan,
perbaikan atau pengembangan
perangkat sistem informasi
kesehatan dan/atau teknologi
tepat guna
tidak ada dokumen usulan
pengadaan, perbaikan atau
pengembangan perangkat sistem
informasi kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna
SKORING
 - Memenuhi
Tersedia dokumen-dokumen, untuk kegiatan-
semua kriteria
kegiatan yang diselenggarakan Puskesmas:
nilai 10

· Kebijakan, - Bila salah satu

kriteria tidak
· Manual Mutu terpenuhi nilai 5

· RUK atau rencana strategis 5 Tahunan -Tidak memenuhi

semua kriteria,
Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas dipandu dengan nilai 0
1 · PTP (RUK dan RPK) tahunan
kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
· Pedoman/Panduan
· KAK
· SOP
· Pengendalian Dokumen
· Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:
· Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen-
dokumen di atas apakah lengkap dan isinya
relevan.
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas - Memenuhi
semua kriteria
2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada: nilai 10

· Lintas program dengan bukti adanya - Bila salah satu

dokumen kesepakatan keterpaduan lintas kriteria tidak
program terpenuhi nilai 5
Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas mempunyai jadwal
2 · Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya
yang jelas dan disosialisasikan ke sasaran
dokumen dukungan pemecahan masalah yang
- Tidak ada nilai 0
penyebab dan latar belakangnya diluar kendali
Puskesmas

· Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen

peran serta aktif masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara mandiri.

Pelaksanaan kegiatan mendapatkan dukungan dari lintas
3 program, lintas sektor dan masyarakat sasaran di
Puskesmas
- Memenuhi
Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: semua kriteria
nilai 10
- Memenuhi
· Lintas program dengan bukti adanya
sebagian kriteria
kesepakatan keterpaduan lintas program
nilai 5
· Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya
dukungan pemecahan masalah yang penyebab - Tidak ada nilai 0
dan latar belakangnya diluar kendali Puskesmas
· Masyarakat dengan bukti adanya peran serta
aktif masyarakat dalam mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring - Memenuhi
kegiatan Puskesmas oleh Kepala Puskesmas semua kriteria
dan penanggung jawab terkait. nilai 10

Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas dimonitor oleh Kepala 2. Tersedia analisis hasil monitoring
4 pelaksanaan kegiatan dan rumusan rencana - Memenuhi
Puskesmas dan penanggung jawab terkait.
tindak lanjutnya yang dilakukan oleh sebagian kriteria
penanggung jawab terkait, yang dilihat dari nilai 5
laporan lokakarya mini
- Tidak ada nilai 0

Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk - Memenuhi

mendapatkan umpan balik dari masyarakat semua kriteria
tentang layanan yang diterimanya, yaitu nilai 10

- Memenuhi
1. Secara pasif, melalui kotak saran, SMS
sebagian kriteria
Center, Hotline, Media Sosial, FB, dll
nilai 5
Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh masukan
5 dari pelanggan/sasaran mengenai kualitas dan kepuasan
terhadap pelaksanaan kegiatan
 Terdapat upaya Puskesmas untuk memperoleh masukan
5 dari pelanggan/sasaran mengenai kualitas dan kepuasan
terhadap pelaksanaan kegiatan
Terdapat upaya perbaikan yang dilaksanakan oleh
Puskesmas terhadap masalah pelayanan yg dianggap
6 penting atau prioritas untuk diperbaiki berdasarkan
masukan pengguna layanan/ pelanggan/dinas kesehatan
kabupaten/kota
SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN
Dilakukan penilaian kinerja Puskesmas
1
2. Secara aktif melalui antara lain: survei
kepuasan pelanggan sesuai ketentuan yang
berlaku (Permenpan RB nomor 14/2017,
tentang Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
- Tidak ada nilai 0
Pelayanan Publik) atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan, harapan dan
permintaan pengguna layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas
dan kepuasan pelayanan.
1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/
peningkatan/percepatan yang dilakukan oleh
Puskesmas untuk memperbaiki/meningkatkan
kinerja/kualitas dan mengurangi risiko/potensi
- Memenuhi
risiko akibat kesenjangan kinerja dan mutu
semua kriteria
pelayanan misalnya dengan memperbaiki
nilai 10
sarana prasarana, perbaikan metode,
perbaikan dokumen-dokumen acuan, perbaikan
alur pelayanan, dan lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilaku- - Memenuhi
kan relevan dengan urutan prioritas perma- sebagian kriteria
salahan yang ada. nilai 5
3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan
- Tidak ada
tindak lanjut dari umpan balik yang telah
memenuhi kriteria
disampaikan oleh dinas kesehatan kabupaten/
nilai 0
kota
4. Upaya perbaikan yang dilakukan me-rupakan
hasil pembahasan Tim manajemen Puskesmas
& penanggung jawab program sebagai
rumusan rencana tindak lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/ peningkatan
maupun percepatan mutu pelayanan yang
dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
KRITERIA SKORING
- Bila aspek
pelayanan
1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas terdiri dari
kesehatan ≥ 91%
hasil pencapaian pelaksanaan Pelayanan
dan cakupan hasil
Kesehatan dan Manajemen Puskesmas
manajemen ≥ 8,5
nilai 10
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan < 91%,
2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk hasil manajemen
kategori baik bila tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5 atau aspek
pelaksanaan pelayanan kesehatan > 91% dan pelayanan
cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 kesehatan ≥ 91%
dan hasil
manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan < 91%,
hasil manajemen
< 8,5 nilai 0
 - Bila terdapat
umpan balik
secara tertulis dan
tepat waktu, nilai
10
Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan
- Bila terdapat
verifikasi dan memberikan umpan balik terhadap
Penilaian kinerja Puskesmas diverifikasi dan diberikan umpan balik
2 penilaian kinerja Puskesmas dalam bentuk tertulis
umpan balik (feedback) secara tertulis
setiap akhir tahun berjalan atau pada awal tahun
tetapi tidak tepat
berikutnya
waktu, nilai 5
- Bila tidak
terdapat umpan
balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

Melakukan pengukuran indikator mutu secara - Memenuhi

periodik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan semua kriteria,
oleh kepala Puskesmas. nilai 10
- Memenuhi
1 Terlaksananya pengukuran indikator mutu sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak
memenuhi kriteria,
nilai 0
- Memenuhi
1. Ditetapkan rencana audit (audit plan) semua kriteria,
nilai 10
- Memenuhi
2. Dilaksanakannya audit internal sesuai
Kegiatan audit internal dilaksanakan untuk memantau mutu rencana sebagian kriteria,
2 nilai 5
dan kinerja puskesmas
3. Dilaksanakan tindak lanjut audit internal - Tidak memenuhi
semua kriteria,
4. Disusun laporan pelaksanaan audit internal nilai 0

- Memenuhi
1. Ditetapkan jadwal pertemuan tinjauan
semua kriteria,
manajemen
nilai 10
- Memenuhi
Pertemuan tim mutu (pertemuan tinjauan manajemen), 2. Dilaksanakan pertemuan tinjauan manajemen sebagian kriteria,
3 nilai 5
sebagai wadah untuk evaluasi minimal setiap semester

- Tidak memenuhi
3. Dilakukan tindak lanjut pertemuan tinjauan
semua kriteria,
manajemen
nilai 0

- Memenuhi
1. Disusun PPS berdasarkan rekomendasi
semua kriteria
survey akreditasi
nilai 10
- Memenuhi
Melaksanakan PPS (Perencanaan Program Strategi) 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS yang sudah
sebagian kriteria
4 sebagai bentuk upaya perbaikan dan peningkatan mutu disusun
nilai 5
secara berkesinambungan
- Tidak memenuhi
3. Dilakukan evaluasi tindak lanjut PPS semua kriteria,
nilai 0

- Memenuhi
1. Pelaporan harus tepat waktu semua kriteria
nilai 10
- Laporan tepat
5 Ada pelaporan Insiden Keselamatan Pasien waktu tetapi kasus
2. Semua kasus dilaporkan
yang dilaporkan
80-<100%, nilai 5
 5 Ada pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

- Tidak ada
pelaporan, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

- Dilaksanakan
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan
sesuai SOP, nilai
SOP.
10
- Dilaksanakan
Membangun budaya cuci tangan dan tersedia sarana
1 Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
prasarana cuci tangan
nilai 5
- Tidak ada SOP,
· Memenuhi standar
nilai 0
· Tidak memenuhi standar
- Dilaksanakan
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan
sesuai SOP, nilai
SOP.
10
- Dilaksanakan
Lihat pelaksanaan terutama: tidak sesuai SOP,
nilai 5
2 - Tidak ada
· di unit Laboratorium,
SOP, nilai 0
· Ruang Persalinan,
· Ruang Tindakan,
· Ruang Sterilisasi,
· Poli Gigi,
· Insersi IUD, dan lainnya
- Dilaksanakan
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan
sesuai SOP, nilai
SOP.
10
- Dilaksanakan
3 Penerapan dekontaminasi alat kesehatan
Lihat proses sterilisasi alat tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
- Ada laporan
IKL dan
rekomendasi
ditindaklanjuti,
Lihat laporan Inspeksi Kesehatan Lingkungan nilai 10
4 Pengendalian kesehatan lingkungan (IKL) Puskesmas (dilakukan minimal 1 kali - Ada laporan
setahun) IKL, tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0
- Memenuhi
Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis di
semua kriteria,
Puskesmas
nilai 10
- Memenuhi
1. Ada pemilahan limbah medis dan non medis sebagian kriteria
(1,3,5) nilai 5
- Tidak
2. Limbah dimasukkan ke warna kantong yang
5 Pengelolaan Limbah Medis (termasuk dalam IKL) memenuhi semua
sesuai
kriteria, nilai 0
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke dalam
safety box
4. Limbah ditempatkan di TPS B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan limbah B3 berizin
dan atau kerja sama dengan pihak ketiga
pengolah limbah B3 berizin
- Dilaksanakan
Perlindungan kesehatan petugas Lihat: sesuai SOP, nilai
10

6
 - Dilaksanakan
1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan
a. Tata laksana pajanan tidak sesuai SOP,
6 lainnya
nilai 5
- Tidak ada SOP,
b. Tata laksana pajanan bahan infeksius di tempat kerja 2. Dilaksanakan atau tidak
nilai 0
c. Langkah dasar tata laksana klinis Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV pada kasus kecelakaan kerja
- Dilaksanakan
Lihat: sesuai SOP, nilai
10
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk
- Dilaksanakan
7 Pemisahan pasien memisahkan pasien infeksius dengan pasien
tidak sesuai SOP,
non infeksius, misal ruang TB, ruang isolasi
nilai 5
untuk rawat inap
- Tidak ada SOP,
2. Dilaksanakan atau tidak
nilai 0
- Dilaksanakan
Edukasi etika batuk, lihat: sesuai SOP, nilai
10
- Dilaksanakan
8 Etika batuk
· Ada kebijakan, SOP edukasi etika batuk tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
· Dilaksanakan atau tidak
nilai 0
- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan
9 Praktik menyuntik yang aman
dengan SOP tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90

B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan - Dilaksanakan
1 Kewaspadaan transmisi melalui kontak
SOP tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan - Dilaksanakan
2 Kewaspadaan transmisi melalui droplet
SOP tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
- Dilaksanakan
sesuai SOP, nilai
10
Kewaspadaan transmisi melalui udara (air-borne Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai dengan - Dilaksanakan
3
precautions) SOP tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING

- Kelengkapan ≥
80%, nilai 10
Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari
minggu ke-1 sampai dengan minggu berjalan.
1 Kelengkapan laporan SKDR
Koordinasi dengan tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR
 Lihat kelengkapan laporan SKDR kumulatif dari
- Kelengkapan
minggu ke-1 sampai dengan minggu berjalan.
1 Kelengkapan laporan SKDR antara 60% s.d. <
Koordinasi dengan tenaga surveilans
80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR
- Kelengkapan <
60%, nilai 0
- Ketepatan ≥
80%, nilai 10
Lihat ketepatan laporan SKDR kumulatif dari
- Ketepatan
minggu ke-1 sampai dengan minggu berjalan.
2 Ketepatan laporan SKDR 60% s.d. < 80%,
Koordinasi dengan tenaga surveilans
nilai 5
kabupaten/kota untuk melihat ke sistem SKDR
- Ketepatan <
60%, nilai 0
- Ada, nilai 10
Grafik trend mingguan beberapa penyakit
3 Analisa trend mingguan penyakit potensial KLB - Tidak ada, nilai
potensial KLB di Puskesmas
0

SKOR MAKSIMAL 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA

A. KIA
Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal sesuai
Ya=25%
standar.
Tidak=0

DO:

Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu ibu hamil yang a.Tersedia regulasi internal program pelayanan
mendapatkan pelayanan paling sedikit 4 kali selama antenatal (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
kehamilannya dengan distribusi waktu yaitu 1 kali pada
trimester ke-1, 1 kali pada trimester ke-2, dan 2 kali pada
trimester ke-3

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen

Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
Tidak=0
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan sesuai standar. % ibu hamil
(Jumlah ibu hamil yang mendapatkan pelayanan mendapat-kan
antenatal sesuai standar dibagi dengan jumlah ibu pelayanan
hamil yang ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali antenatal sesuai
100%) standar dikali 50%

Bayi baru lahir memperoleh pelayanan neonatal esensial. Ya=25%

Tidak=0
DO:

Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan pelayanan

neonatal esensial sesuai standar meliputi pada saat lahir (0 a. Tersedia regulasi internal program
– 6 jam) dan setelah lahir (6 jam – 28 hari) terdiri dari: pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)

● Saat lahir (0-6 jam)

1) Perawatan neonatal 0-30 detik

2 2) Perawatan neonatal 30 detik – 90 menit
3) Perawatan neonatal 90 menit – 6 jam
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – 48 jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari – 7 hari) b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari – 28 hari) pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindaklanjut) Tidak=0
 c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan % bayi baru lahir
pelayanan neonatal esensial sesuai standar. mendapatkan
pelayanan
(Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan neonatal esensial
pelayanan neonatal esensial sesuai standar dibagi sesuai standar
dengan jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah dikali 50%
kerja Puskesmas, dikali 100%)

Bayi baru lahir memperoleh pelayanan sesuai standar. Ya=25%

Tidak=0

DO:

Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan sesuai standar

meliputi:

a. Tersedia regulasi internal program

1) Menjaga bayi tetap hangat pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung (jika perlu)
3) Keringkan
4) Memantau tanda bahaya
3
5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi
apapun, kira-kira 2 menit* setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan vitamin K1 1 mg intramuskular,
di paha kiri anterolateral setelah Inisiasi Menyusu Dini

8) Memberikan salep mata antibiotika pada kedua mata

9) Melakukan pemeriksaan fisis b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
10) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5 mL Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
Tidak=0
intramuskular, di paha pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan % bayi baru lahir
pelayanan sesuai standar. mendapatkan
(Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan
pelayanan sesuai standar dibagi dengan jumlah neonatal esensial
bayi baru lahir yang ada di wilayah kerja sesuai standar
Puskesmas, dikali 100%) dikali 50%
B. Imunisasi

Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap. Ya=25%

Tidak=0

DO:

· Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi dasar

a. Tersedia regulasi internal program
lengkap adalah jumlah bayi yang telah berusia 9-11
imunisasi dasar lengkap (SK, SOP, Pedoman,
bulan di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Panduan)
telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap meliputi:

1) Hb0 1 kali

1 2) BCG 1 kali
3) Polio tetes 4 kali
4) DPT-HB-HIB 3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali Ya=25%
· Perhitungan pencatatan pemberian imunisasi b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
berdasarkan jenis antigen pada kohort bayi dan atau Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
Tidak=0
buku KIA di setiap tempat pelayanan imunisasi pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
(Posyandu, Poskesdes, Pustu, Puskesmas, dll)
c. Persentase bayi yang mendapatkan imunisasi
dasar lengkap.
% bayi mendapat-
kan imunisasi
dasar lengkap
dikali 50%
 % bayi mendapat-
(Jumlah bayi yang telah mendapatkan imunisasi
kan imunisasi
dasar lengkap dibagi Jumlah bayi berusia 9-11
dasar lengkap
bulan dalam 1 tahun dalam wilayah kerja
dikali 50%
Puskesmas, dikali 100%)

C. Gizi
Balita gizi buruk yang mendapatkan penanganan sesuai
Ya=25%
standar di Puskesmas
Tidak=0

DO:
a. Tersedia regulasi internal program
penanganan balita gizi buruk (SK, SOP,
Tata laksana anak balita dengan BB/TB< -3 SD dan atau Pedoman, Panduan)
dengan gejala klinis yang dirawat inap maupun rawat jalan
di fasilitas pelayanan kesehatan atau masyarakat sesuai
dengan standar Tata Laksana Gizi Buruk (TAGB)

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen

Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
Tidak=0
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase balita gizi buruk yang
mendapatkan penanganan sesuai standar. % balita gizi buruk
(Jumlah kasus balita gizi buruk yang mendapatkan yang
penanganan sesuai standar di wilayah kerja mendapatkan
Puskesmas dibagi jumlah kasus balita gizi buruk penanganan
yang ditemukan dalam 1 tahun di wilayah kerja sesuai standar
Puskesmas, dikali 100%) dikali 50%

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Orang terduga TBC mendapatkan pelayanan kesehatan

Ya=25%
sesuai standar.
Tidak=0

DO:

a. Tersedia regulasi internal program TBC

· Orang terduga TBC adalah orang yang kontak erat (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
dengan penderita TBC dan atau yang menunjukkan
gejala batuk ≥ 2 minggu diserta dengan gejala lainnya.

· Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar

meliputi:
1
1) Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan
gejala dan tanda

2) Pemeriksaan penunjang adalah pemeriksaan

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
3) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
Tidak=0
penularan
c. Persentase orang terduga TBC
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai % orang terduga
standar. TBC
(Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan mendapatkan
pemeriksaan penunjang dibagi jumlah orang pelayanan sesuai
terduga TBC dalam kurun waktu satu tahun di standar dikali 50%
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

Orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan

Ya=25%
pelayanan kesehatan sesuai standar.
Tidak=0

DO:

a. Tersedia regulasi internal program HIV (SK,

SOP, Pedoman, Panduan)
 · Orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah

a. Tersedia regulasi internal program HIV (SK,

1) Ibu hamil SOP, Pedoman, Panduan)

2) Pasien TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki
2
6) Transgender/waria
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan
· Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang
dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi:

1) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
penularan
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes Cepat pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut) Tidak=0
HIV
c. Persentase orang dengan risiko terinfeksi
HIV mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai % orang dengan
standar risiko terinfeksi
HIV mendapatkan
(Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang pelayanan
mendapatkan pelayanan sesuai standar dibagi kesehatan sesuai
jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1 standar dikali 50%
tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan Hepatitis B. Ya=25%

Tidak=0

DO:

a. Tersedia regulasi internal program

pemeriksaan Hepatitis B pada ibu hamil (SK,
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan kepada Ibu Hamil SOP, Pedoman, Panduan)
sesuai standar meliputi:

1) Edukasi pencegahan dan pengendalian penularan

3
Hepatitis B

2) Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaan Tes Cepat

HbSAg
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 kali selama b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Ya=25%
kehamilan di fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindaklanjut) Tidak=0
c. Persentase ibu hamil yang dilakukan
pemeriksaan Hepatitis B. % ibu hamil yang
dilakukan
(Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pemeriksaan
pemeriksaan Hepatitis B sesuai standar dibagi Hepatitis B dikali
jumlah Ibu Hamil dalam 1 tahun di wilayah kerja 50%
Puskesmas, dikali 100%)

Persentase ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan

Ya=25%
kesehatan jiwa sesuai standar.
Tidak=0

DO:
a. Tersedia regulasi internal program ODGJ
Berat (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar
bagi psikotik akut dan Skizofrenia meliputi:

1) Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi pemeriksaan

4
status mental dan wawancara
2) Edukasi kepatuhan minum obat
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
3) Rujukan jika diperlukan Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
 Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
Tidak=0
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase ODGJ berat yang
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai % ODGJ berat
standar. yang
mendapatkan
(Jumlah ODGJ berat di wilayah kerja kab/kota pelayanan
yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa kesehatan jiwa
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun sesuai standar
dibagi jumlah ODGJ berat dalam 1 tahun di dikali 50%
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100)

Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan pelayanan

Ya=25%
terpadu (PANDU) di Puskesmas.
Tidak=0

DO:

· Skrining faktor resiko PTM adalah skrining yang

dilakukan minimal 1 kali setahun meliputi:
a. Tersedia regulasi internal program PANDU
PTM (SK, SOP, Pedoman, Panduan)
o pengukuran TB, BB, Lingkar Perut

o pengukuran TD, Pemeriksaan gula darah,

anamnesa perilaku beresiko (merokok)
5 o penggunaan CHARTA PREDIKSI PTM
· Membina Posbindu di wilayah kerjanya
· Tindak lanjut hasil skrining kesehatan meliputi:
o Penanganan sesuai standard
o Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM)
o memberikan penyuluhan Kesehatan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
o Melakukan rujukan ke Fasyankes jika Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
Tidak=0
diperlukan pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindaklanjut)
c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, yang
mendapatkan pelayanan terpadu (PANDU) di % ODGJ berat
Puskesmas. yang
mendapatkan
(Jumlah orang usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan pelayanan
pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas dibagi kesehatan jiwa
jumlah orang usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja sesuai standar
Puskesmas, dikali 100%). dikali 50%

Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah menikah atau

berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker
Ya=25%
leher rahim dengan IVA dan kanker payudara dengan
SADANIS.
Tidak=0

DO: a. Tersedia regulasi internal program deteksi

dini kanker leher rahim dengan IVA dan kanker
payudara dengan SADANIS (SK, SOP,
· Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah Pedoman, Panduan)
menikah atau berhubungan seksual yang melakukan
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan kanker
payudara dengan SADANIS

· Tersedianya SDM kesehatan yang terlatih

· Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi di FKTP

6 atau merujuk ke FKTP yang mempunyai krioterapi
· Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak dapat
ditangani di FKTP
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
Tidak=0

c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun % wanita usia 30

yang sudah menikah atau berhubungan – 50 tahun yang
seksual yang melakukan deteksi dini kanker
sudah menikah
leher rahim dengan IVA dan kanker payudara atau berhubungan
dengan SADANIS. seksual yang
melakukan
deteksi dini
kanker leher
rahim dengan IVA
dan kanker
payudara dengan
SADANIS dikali
50%
 sudah menikah
atau berhubungan
seksual yang
melakukan
(Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah deteksi dini
menikah atau berhubungan seksual yang kanker leher
melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan rahim dengan IVA
IVA dan kanker payudara dengan SADANIS dan kanker
dibagi jumlah wanita usia 30 – 50 tahun di wilayah payudara dengan
kerja Puskesmas, dikali 100%. SADANIS dikali
50%

Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang mendapatkan

Ya=25%
pelayanan sesuai standar.
Tidak=0

DO:

a. Tersedia regulasi internal program DM (SK,

SOP, Pedoman, Panduan)
Pelayanan kesehatan DM sesuai standar meliputi:

1) Pengukuran gula darah minimal 1 kali sebulan di

fasilitas pelayanan kesehatan
7
2) Edukasi perubahan gaya hidup dana tau mutrisi
3) Terapi farmakologi
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
4) Melakukan rujukan jika diperlukan Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
Tidak=0
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindaklanjut)
c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke
atas yang mendapatkan pelayanan sesuai
standar % penderita DM
usia 15 tahun ke
(Jumlah penderita DM usia ≥ 15 tahun yang atas yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai mendapatkan
standar dibagi jumlah penderita DM usia ≥ 15 pelayanan sesuai
tahun dalam 1 tahun di wilayah kerja standar dikali 50%
Puskesmas dikali 100%)

Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun yang

Ya=25%
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar.
Tidak=0

DO:

a. Tersedia regulasi internal program

Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar meliputi: Hipertensi (SK, SOP, Pedoman, Panduan)

1) Pengukuran tekanan darah minimal 1 kali sebulan di

fasilitas pelayanan kesehatan
8
2) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan
minum obat
3) Terapi farmakologi
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
Tidak=0
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun
yang mendapatkan pelayanan kesehatan % penderita
sesuai standar Hipertensi ≥ 15
tahun yang
(Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan
mendapakan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan
dibagi jumlah penderita hipertensi dalam 1 tahun kesehatan sesuai
di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100% standar dikali 50%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

Keluarga yang telah dikunjungi dan intervensi awal. Ya=25%

Tidak=0

a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait

DO:
kunjungan keluarga dan intervensi awal (SK,
SOP, Pedoman, Panduan)

1
 a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait
kunjungan keluarga dan intervensi awal (SK,
SOP, Pedoman, Panduan)
Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal
adalah keluarga yang telah mendapatkan kunjungan Tim
Pembina Keluarga yang memantau kondisi kesehatan
keluarga berdasarkan 12 indikator keluarga sehat dan
1 dilakukan intervensi awal

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen

Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
Tidak=0
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi
dan diintervensi awal % keluarga yang
telah dikunjungi
(Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan dan intervensi
diintervensi awal dibagi jumlah seluruh keluarga di awal dikali 50%
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)

Keluarga yang telah dikunjungi dan dilakukan intervensi

Ya=25%
lanjut
DO: Tidak=0

Keluarga yang telah dikunjungi dan diintervensi awal

a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait
direncanakan Puskesmas untuk dilakukan intervensi lanjut
intervensi lanjut (SK, SOP, Pedoman,
sesuai dengan permasalahan kesehatan yang ada di
Panduan)
keluarga tersebut berdasarkan 12 indikator keluarga sehat.

b. Pelaksanaan program sesuai manajemen

Ya=25%
Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
Tidak=0
c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi
dan dilakukan intervensi lanjut % keluarga yang
telah dikunjungi
(jumlah keluarga yang dilakukan intervensi lanjut dan dilakukan
dibagi jumlah seluruh keluarga yang direncanakan intervensi lanjut
untuk dilakukan intervensi lanjut di wilayah kerja dikali 50%
Puskesmas, dikali 100% Keluarga)

Peningkatan IKS di Puskesmas. Ya=25%

Tidak=0

a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait

DO:
peningkatan IKS (SK, SOP, Pedoman,
Panduan)
· Peningkatan IKS di Puskesmas merupakan kondisi
dimana nilai IKS wilayah Puskesmas pada saat
dilakukan monitoring dan evaluasi lebih tinggi
3 dibandingkan dengan nilai IKS sebelumnya (dalam
rentang waktu minimal 6 bulan)

· Penilaian peningkatan IKS dilakukan jika cakupan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Ya=25%
kunjungan keluarga >50% Puskesmas (dasar pengusulan-penjadwalan-
pelaksanaan-monitoring-evaluasi-tindaklanjut)
Tidak=0
• IKS meningkat
Adanya peningkatan IKS dibandingkan dengan = 50%
tahun sebelumnya atau periode evaluasi
• IKS tetap = 25%
sebelumnya
• IKS turun = 0
SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
 2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai
target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian
dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas

3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom,
When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVAS
INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
I UKM

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya 81.25

2 Perencanaan Puskesmas 82.76

3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas 75.00

Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja

4 75.00
Puskesmas

5 Peningkatan Mutu Puskesmas 70.00

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Kesehatan

6 88.89
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Potensial
7 83.33
KLB/Wabah

8 Cakupan Indikator Program 68.75

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5. DST
Tim TPCB
1. Nama tim TPCB / nomor telepon seluler
Tandatangan

1 ………………….……………/…………...........
1.

2 ………………………………/…………............

3 .................................../........................
2.

3.

2. Tanggal Pembinaan ……………………………………………….

FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : GUNUNG TABUR

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA : BERAU
ANGGOTA TPCB : 1.
2.
3.
NAMA CLUSTER BINAAN :

NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN TEMUAN

1 2 3 4

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebel
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut
 ter Umum
ter Gigi
1
ana KesehatanMasyarakat
n-lain………………………………………
2. Tidak 1
2. Tidak 1

NON PNS PENSIUN

PTT TAHUN TOTAL
NS LAIN-LAIN
DAERAH DEPAN
5 6 7 8 9 = 3+4+5+6+7+8
3
3
1
6
8
3
1
 0
2
1
1
0
1
3

2
1
1
2
39

NILAI
NILAI HASIL
SKORING SELF VALIDASI
ASSESMENT

10
5 5
 5
0
10
5 10
0
10
5 10
0

10

5
5

10

5 10

10

5
5

10

10
5

10

5 10
 10

65 81.25

NILAI SELF NILAI

SKORING ASSESMEN HASIL
T VALIDASI
kumen RPK tahun berjalan
10
10
da dokumen perencanaan 0

an penyesuaian kegiatan
keseluruhan dari RUK
menjadi RPK tahun N
arkan ketersediaan sumber 10
ng dialokasikan untuk
mas (APBN, APBD, Dana
i, dana lain)

10
emua kegiatan di RUK
yang disesuaikan 5
RPK tahun N

lakukan penyesuaian
hun N menjadi RPK tahun
asarkan ketersediaan
daya yang dialokasikan 0
uskesmas/ tidak ada
ntara RUK tahun N
RPK tahun N
susun secara rinci (Januari
ember), berdasarkan
program dengan
10
rhatikan kondisi dan
okal (contoh: bulan puasa,
dan lain-lain)
susun secara rinci (Januari 10
ember), tidak berdasarkan 5
pengelola program

susun RPK secara rinci

0
n)

n draft RKA tahun (N)

kan Puskesmas ke Dinkes
ta untuk mendapatkan 10
juan rincian anggaran
cara tepat waktu

10
RPK, atau hanya draft
hun N, yang diserahkan ke 5
Kab/Kota

n draft RKA tahun (N)

serahkan Puskesmas ke 0
Kab/Kota

mas menyusun dokumen

10
hun mendatang (N+1)
10
 10
mas tidak menyusun
en RUK tahun mendatang 0

sil analisis masalah

an masyarakat dari data
mas (profil, Program
sia Sehat dengan
atan Keluarga, 10
aian program, SMD, dll),
memperhatikan hasil
an Kinerja Puskesmas
ebelumnya

sil analisis masalah

an masyarakat dari data 5
mas (profil, Program
sia Sehat dengan
atan Keluarga, 5
aian program, SMD, dll),
dak memperhatikan hasil
an Kinerja Puskesmas
ebelumnya.

da hasil analisis masalah

an masyarakat di 0
mas

pan balik ke masyarakat

hasil analisis masalah;
akat sadar pada masalah
annya yang dibuktikan
adanya informasi
10
rakkan sumber daya di
akat untuk mengatasi
h kesehatan yang
an dengan dokumen fisik
ritahuan, laporan,foto, dll)
10
pan balik ke masyarakat
hasil analisis masalah,
belum ada informasi
rakkan sumber daya di
akat untuk mengatasi 5
h kesehatan tetapi tidak
ibuktikan dengan
en fisik (pemberitahuan,
,foto, dll)
ada umpan balik ke
0
akat
ulasi hasil wawancara,
10
dengan kriteria

ulasi hasil wawancara,

dak sesuai dengan kriteria
unakan kuesioner yang
5 5
masyarakat dan atau
endapat umpan balik
akat

da tabulasi hasil
0
cara
sil SMD yang dibahas
orum MMD, dan hasil
ang membutuhkan 10
yaan diusulkan dalam
bang Desa/Kelurahan

sil SMD yang dibahas

orum MMD, tetapi hasil 5
ang membutuhkan
5
yaan tidak diusulkan
Musrenbang
elurahan
MD tidak dibahas dalam
MMD atau forum MMD 0
aksanakan
nyelarasan antara hasil
engan perencanaan
10
mas dibuktikan dengan
UK

nyelarasan antara hasil

engan perencanaan 5
mas, tetapi tidak 5
nya/ penyelerasan tidak
uruh
da penyelarasan antara
MD dengan perencanaan 0
mas
rita Acara/Laporan hasil
bang Desa/Kelurahan
10
aporkan ke Kepala
mas
rita Acara/Laporan hasil
bang Desa/Kelurahan, 5
5
elum dilaporkan ke Kepala
mas
da Berita Acara/Laporan
usrenbang 0
elurahan

oran penanggung jawab

binaan ke Kepala
mas, dan diteruskan ke
gung jawab program untuk
an dianalisis. Hasil 10
dibahas dalam lokakarya
anan rutin untuk
duan lintas program dalam
kegiatan Puskesmas

oran penanggung jawab 10

binaan ke Kepala
mas, tetapi tidak
an ke penanggung jawab
m untuk diolah dan 5
is dan/atau tidak dibahas
okakarya mini bulanan

da laporan/kompilasi
0

oran lokakarya mini

n kedua, yang menjadi
masukan dalam
kapi rancangan RUK
mas tahun (N+1), dengan 10
n yang terpadu Lintas
m , dan dijadikan bahan
ya mini lintas sektor

5
 oran lokakarya mini 5
n kedua, tidak menjadi
masukan dalam
kapi RUK, tidak
5
ambarkan keterpaduan
ogram, dan atau tidak
n bahan lokakarya mini
ektor

da laporan lokakarya mini

0
n kedua

mbahasan dengan lintas

dan mendapatkan 10
an penyelesaian masalah

mbahasan dengan lintas 10

tetapi tidak mendapatkan 5
an penyelesaian masalah

da pembahasan dengan
0
ektor

sil lokakarya mini lintas

pertama yang dibahas 10
Musrenbang Kecamatan
da hasil lokakarya mini 5
ektor pertama yang
0
dalam Musrenbang
atan

UK tahun (N+1)
kan ke dinas kab/kota
m musrenbangkab, 10
apnya dengan kerangka
egiatan

UK diserahkan ke Dinkes 5
a, tetapi diserahkan
musrenbangkab dan atau 5
kan tanpa adanya
ka Acuan Kegiatan

UK tidak diserahkan ke
0
kab/kota

isi draft RUK Tahun (N+ 1)

mendapat saran Dinkes
10
a dan hasil pembahasan
bang Kab/Kota

eluruhnya direvisi 10
un ada saran dari Dinkes 5
a
merevisi sama sekali/Tidak
patkan saran dari dinkes 0
a

mua rangkaian (a.1 s.d a.5)

hi dalam setiap 10
naan upaya Puskesmas

ah satu dari 5 rangkaian 10

5
rpenuhi

am 5 rangkaian tidak
0
hi lebih dari 1 (satu)
apan (7) unsur (b.1 s.d
penuhi dalam setiap 10
naan upaya Puskesmas

tau 2 unsur tidak terpenuhi

etiap pelaksanaan upaya 5 10
mas

h dari 2 unsur tidak

hi dalam setiap 0
naan upaya Puskesmas

a unsur (c.1 s.d c.5)

hi dalam setiap 10
naan upaya Puskesmas,

tau 2 unsur tidak terpenuhi

10
etiap pelaksanaan upaya 5
mas
h dari 2 unsur tidak
hi dalam setiap 0
naan upaya Puskesmas

ormasi berdasarkan ABK

10
a jabatan
ormasi, tetapi tidak
arkan ABK atau peta 5 10

buat formasi 0
rencanaan Kebutuhan
esehatan sesuai dengan 10

rencanaan kebutuhan,
suai dengan ABK 5 10
 10

da rencana penambahan
kesehatan 0

dak lanjut yang dilakukan

10
encana yang disusun

10
dak lanjut yang dilakukan,
suai rencana yang 5

da tindak lanjut 0
encanaan kebutuhan
an Puskesmas, sesuai 10
atan
encanaan kebutuhan
an Puskesmas, tidak 5 10
persyaratan

da perencanaan
0
han peralatan Puskesmas

kumen tindak lanjut 10

10
a dokumen tindak lanjut 0

encanaan kebutuhan
prasarana Puskesmas, 10
persyaratan

encanaan kebutuhan
prasarana Puskesmas, 5 10
suai persyaratan

da perencanaan
han sarana prasarana 0
mas

kumen tindak lanjut 10

5
a dokumen tindak lanjut 0
kebutuhan Puskesmas
10
hi anggarannya
d. < 80% kebutuhan
mas terpenuhi 5 5
annya
kebutuhan Puskesmas
0
hi anggarannya
kumen usulan pengadaan,
an atau pengembangan
kat sistem informasi 10
an dan/atau teknologi
una
10
a dokumen usulan
aan, perbaikan atau
mbangan perangkat sistem 0
si kesehatan dan/atau
gi tepat guna

240 82.76

NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
10

10

10
 10

45 75.00

NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI

10
 5

15 75

NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI

10

10
 10

35 70

NILAI SELF HASIL NILAI

ASSESMENT VALIDASI

10

10

10

10

5
 5

10

10

10

80 88.89

10

20 66.67

NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI

10
 10

10

25 83.33

NILAI
NILAI SELF
SKORING HASIL
ASSESMENT
VALIDASI

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10

- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5

- Tercapai
10
< 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai
< 60%
nilainya 0

10
Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai
< 60%
nilainya 0

10

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10

- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5

- Tercapai
< 60%
nilainya 0
10
Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10

- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5

- Tercapai 10
< 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai
< 60%
nilainya 0
5

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
 - Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai
< 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai
< 60% 5
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai
< 60% 10
nilainya 0
Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai
< 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai
< 60%
nilainya 0

5
Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai
< 60%
nilainya 0 5

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai
< 60%
nilainya 0 5

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10

5
 - Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5 5

- Tercapai
< 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10

- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5 5

- Tercapai
< 60%
nilainya 0

Penjumlahan
kriteria a, b
dan c

- Tercapai
≥ 80%
nilainya 10

- Tercapai
60% s.d. <
80%
nilainya 5 5

- Tercapai
< 60%
nilainya 0

110 68.75
81.25

82.76

75.00

75

70

88.89

83.33

68.75
 TAHUN : 2022

RENCANA TINDAK LANJUT

KESIMPULA REKOMEN TARGET WAKTU
FAKTA PUSKESMA DINAS KESEHATAN
N DASI PENYELESAIAN
S KABUPATEN/KOTA
5 6 7 8 9 10

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

aan RTL pembinaan sebelumnya,

ak terpenuhi, dan temuan lainnya