SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PELATIHAN PENGENDALIAN KLB DAN WABAH UNTUK TIM GERAK CEPAT (TGC) PUSKESMAS
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas biaya paket data

peserta dalam rangka Pelatihan Pengendalian KLB dan wabah untuk Tim Gerak Cepat (TGC) di Puskesmas

di Provinsi Kalimantan Timur TA 2021, dan tidak menerima biaya paket dari unit kerja saya.

Apabila dikemudian hari atas pencairan dan penggunaaan dana tersebut diatas mengakibatkan

terjadinya kerugian Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara sesuai dari

ketentuan Perundang – undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tampa paksaan dari siapapun.

………………………………………Juli 2021

Pelaksana

……………………………………………….
……………………………………………….
(Materai 10.000)