INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS

KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
NUR RAHMA, SST, Tanda tangan
1 Nama Kepala M.MKes
. Puskesmas/
Yang
Melakukan pengisian
Instrumen

082332969367
2 Nomor telepon seluler
.

3 Tanggal Pengisian 20 Juni 2022

.

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas UPT Puskesmas Teja

.

1033185
2 Nomor Registrasi
.
April 1979
3 Tanggal Pendirian
.
Jl. Raya Teja No. 101 Kelurahan Jungcangcang Kecamatan
4 Alamat Pamekasan Kabupaten Pamekasan
.
Pamekasan
5 Kecamatan
.
Pamekasan
6 Kabupaten/Kota
.
Jawa Timur
7 Provinsi
.
 08113330608 / 081359011308 (UGD)
8 Nomor Telepon
. Puskesmas dan
08113330608
Nomor Telepon
Whatsapp
Email : puskesmasteja@yahoo.com
9 Alamat e-mail dan Website : pkmteja.pamekasankab.go.id
. website

III. DATA UMUM

I ORGANISASI MANAJEMEN
I
I
.

A
1 Nomor Sertifikat Standar 05032200066230001 - -
.
2 Tanggal terbit Sertifikat Standar 08 Juli 2022 - -
.
3 Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah
. kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan 1
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan
Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
2
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
. 2. Terakreditasi Utama
3
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

I
LOKASI PUSKESMAS
I
I
.

B
Puskesmas mempunyai sertifikat
1 1. Ya 2. Tidak 1
tanah
.
Puskesmas mempunyai Sertifikat
2 Laik Fungsi (SLF) yang 1. Ya 2. Tidak
. dikeluarkan oleh Dinas PU
1
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
.
I
LOKASI PUSKESMAS
I
I
.

B
Puskesmas tidak dekat kaki
4 gunung yang rawan terhadap 1. Ya 2. Tidak 1
. tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak
5 1. Ya 2. Tidak 1
sungai, sungai atau badan air
. yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau 1
6 1. Ya 2. Tidak
dekat dengan jalur patahan aktif
.
Puskesmas tidak di daerah 1
7 1. Ya 2. Tidak
rawan tsunami
.
Puskesmas tidak di daerah 1
8 1. Ya 2. Tidak
rawan banjir
.
Puskesmas tidak dalam zona 1
9 1. Ya 2. Tidak
topan
.
Puskesmas tidak di daerah 1
1 1. Ya 2. Tidak
rawan badai
0.
Puskesmas mudah dijangkau 1
1 1. Ya 2. Tidak
oleh masyarakat
1.
Puskesmas memiliki akses 1
1 1. Ya 2. Tidak
transportasi
2.
Tersedia jalur yang aksesibel
1 untuk penyandang disabilitas 1. Ya 2. Tidak 1
3. yang rapi dan bersih
Fasilitas parkir Puskesmas 1
1 1. Ya 2. Tidak
memadai, rapi dan bersih
4.
Tersedia pagar keliling untuk
1 pengamanan Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak 1
5. kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area
sekitar Saluran Udara Tegangan 1
1 1. Ya 2. Tidak
Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara
6.
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
III. BANGUNAN PUSKESMAS
C
1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas 1
1. Ya 2. Tidak
maksimal 60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas 1
1. Ya 2. Tidak
maksimal 1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas 1
1. Ya 2. Tidak
minimal 15%
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
1. Ya 2. Tidak 1
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas 1
1. Ya 2. Tidak
nyaman dan aman di semua bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, 1
1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 1
1. Ya 2. Tidak
meter, rapi dan bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, 1
1. Ya 2. Tidak
bersih, tidak pengap dan tidak berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
1. Ya 2. Tidak 1
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih

11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan 1

1. Ya 2. Tidak
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, 1
1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan 1
14. 1. Ya 2. Tidak
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air,
17. dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
 Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, 1. Ya 2. Tidak 1
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang
20. 1. Ya 2. Tidak 1
tidak licin, air buangan tidak menggenang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23. 1. Ya 2. Tidak 1
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
bersih
1
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak
Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25. dengan pengguna kursi roda dan penyandang 1. Ya 2. Tidak 1
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang
26. air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak 1
27. 1. Ya 2. Tidak
membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28. 1. Ya 2. Tidak 1
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, 1
29. 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
Terdapat tempat poster penyuluhan yang
30. tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area 1
3 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
2
.
1
3 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
3
.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 1
3 1. Ya 2. Tidak
keberadaan kecoa
4
.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 1
3 1. Ya 2. Tidak
keberadaan tikus
5
.
1
3 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
6
.
1
3 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
7
.
1
3 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
8
.
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
3 pada setiap ruangan Puskesmas yang telah 1. Ya 2. Tidak 1
9 diisi lengkap
.
Ketersediaan ruang kantor
1
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak
Ada
40. 1
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak
Ada
1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak
Ada
1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak
Ada
41 Ketersediaan ruang pelayanan
1
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada
1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
 1
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada
1
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada
1
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)

1
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada
 Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai
berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1
1
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada
1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
1
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada
1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada
1
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada
1
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
1
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
1
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada
1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
1
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada
1
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada
1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada
2
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
1
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada
1
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan,
1. Ada 2. Tidak Ada 1
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
2
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada
1
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada
1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada
1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada
1
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada
n. Ruang Lainnya ……………………………
1. Ada 2. Tidak Ada
(selain yang tertulis diatas)
III. PRASARANA PUSKESMAS
D
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
1. Ya 2. Tidak 1
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1
1. Ya 2. Tidak
ruang farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1
1. Ya 2. Tidak
ruang tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1
1. Ya 2. Tidak
ruang persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
1. Ya 2. Tidak 1
ruang laboratorium yang terawat dan
bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
1
penempatan kipas angin/AC membuat 1. Ya 2. Tidak
arah aliran udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
1
membuat nyaman dan aman pasien 1. Ya 2. Tidak
dan petugas Puskesmas serta dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak 1
1. Ya 2. Tidak
pengap/terasa nyaman
1
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 -
1. Ya 2. Tidak
meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas 1
1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, 1. Ya 2. Tidak 1
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry,
Gudang Umum, Dapur & Pantry; 1. Ya 2. Tidak 1
mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan 1. Ya 2. Tidak 1
baik dan bersih serta mengalir 24 jam
 Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 20 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah 1
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan
1. Ya 2. Tidak 1
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan
saluran minimal 1%
1
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah 1
1. Ya 2. Tidak
per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak 1
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
1. Ya 2. Tidak 1
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan,
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
1
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1. Ya 2. Tidak
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain
untuk mengeringkan tangan di dekat 1. Ya 2. Tidak 1
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan 1. Ya 2. Tidak 1
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus 1. Ya 2. Tidak 1
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN 1
2. Tenaga Surya/Solarsel
 3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 33.000 VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator 1
listrik Pow
2. Uninterrupti er
be Supply
(UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan 42.500 VA
1
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk 1
1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik 1
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik 1
Puskesmas dalam kondisi yang aman, 1. Ya 2. Tidak
baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia salura telefo kabel 2
1. Ada 2. Tidak
Puskesma n n
s
b. Tersedia telepon seluler khusu 1
1. Ada 2. Tidak
Puskesma s
s
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat 1
1. Ada 2. Tidak
Darurat
1
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas 1
1. Ya 2. Tidak
di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan 1
1. Ya 2. Tidak
nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien 1
1. Ya 2. Tidak
yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV 1
yang 1. Ya 2. Tidak
menginformasikan nomor urut antrian
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan 1
1. Ya 2. Tidak
untuk range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
 Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli
1. Ya 2. Tidak 1
tabung atau dirantai dan dalam kondisi
rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang
1. Ya 2. Tidak 1
dipasang erat dan
dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi 1
1. Ada 2. Tidak
petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam
Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang
minimal satu buah, antara satu dan
1. Ya 2. Tidak 1
lainnya tidak boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
1. Ya 2. Tidak 1
permukaan lantai, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
1
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 1. Ya 2. Tidak 1
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya 2. Tidak 1
dBA
SISTEM TRANSPORTASI
10.
VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120
1. Sesuai 1
cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan
2. Tidak Sesuai
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
 b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang 1. Sesuai
2. Tidak Sesuai
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas
untuk pelayanan), sesuai ketentuan
PUSKESMAS KELILING
11.
DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/
4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD /
Perahu Bermotor / 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Lainnya:
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail Unit 1. Ada 2. Tidak Ada 2
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, 1
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, 1
bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak
alat kesehatan yang lengkap sebagai
ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS 1
yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan 1. Ya 2. Tidak
pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
III. PERALATAN PUSKESMAS
E
1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi 1
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
(KIE) berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1`
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana 2. Ada, Tidak Lengkap 1
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 1. Ada, Lengkap 1
30.
Tumbuh Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap
 3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
31. 1. Ya 2. Tidak 1
untuk tensimeter, termometer, amalgam
gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi 1
32. 1. Ya 2. Tidak
sesuai peraturan satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan 1
33. 1. Ya 2. Tidak
yang mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah
34. selesai digunakan diletakan pada 1. Ya 2. Tidak 1
tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat 1
35. 1. Ya 2. Tidak
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III PENGISIAN ASPAK

.F
1. Melaksanakan pengisian dan update
1. Ya 2. Tidak 1
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 1. ≥ 80% 4
ASPAK 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III. SUMBER DAYA MANUSIA
G
1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat 4
4. Manajemen Kesehatan
…………………………………
……

Apakah kepala
Puskesmas telah 1
1. 1. Ya 2. Tidak
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas

2. Melaksanakan
pengisian dan 1. Ya 2. Tidak 1
update berkala
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS PNS PPPK NON PNS PENSIU TOTA
TENAGA N PTT LAIN- N L
DAN S DAE LAIN TAH
STATUS RA H UN
KEPEGAWA DEP
IA N AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4
+5
+6+
7+
8
a. Dokter 2 2
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi 1 1
d. Perawat 9 5 14
e. Bidan 16 16
f. Tenaga 1 1 2
promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi 1 1 2
lingkungan
h. Nutrisionis 1 1
i. Apoteker 1 1
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi 1 1 2
laboratoriu
m medik
l. Tenaga sistem 1 1
informasi
kesehata
 n
m. Tenaga 1 1
administra
si
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-
lain,
sebutkan
:
1) Tenaga
kesehata
n
tradision
al
2) …………
TOTAL 43
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
H
1. Melakukan penilaian mandiri (self 1. Ya (bukti ditunjukkan) 1
evaluation) atas hasil kinerja dan mutu 2. Tidak
layanan kesehatan yang tercantum
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 1
(N-2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 1
(N-2) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 1
(N-1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. Baik: 1
(N-1) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 1
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah 1. Ya 2. Tidak 1
Saudara berencana melakukan satu inovasi
atas hasil analisis kinerja dan mutu saat
Saudara melakukan uji petik/monitoring
dan evaluasi atas kedua hasil kinerja &
mutu layanan Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan 1. Upaya perbaikan/peningkatan 1
bentuk rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan
pencapaian target kinerja &
mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. > 0,800
tahun …. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEME SELF HASI
N KRITERIA SKORING ASSE L
N
O SM VALI
PENILAI
AN ENT DA SI
1 Pemenuha Persentase pemenuhan ≥ 80% 1 10
n standar standar bangunan 0
bangunan Puskesmas yang 60 %
Puskesmas tercantum dalam s.d. 5
ASPAK dan sudah <
divalidasi pada saat 80
pembinaan %

< 60% 0

2 Pemenuha Persentase pemenuhan ≥ 80% 1 0

n standar standar prasarana 0
prasarana Puskesmas yang 60 %
tercantum dalam s.d. 5
ASPAK dan sudah <
divalidasi pada saat 80
pembinaan %

< 60% 0

3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 1 5

standar peralatan standar peralatan 0
Puskesmas Puskesmas yang 60 %
tercantum dalam s.d. 5
ASPAK dan sudah <
80
%
< 60% 0
 divalidasi pada saat
pembinaan
4 Ketersediaa Ketersediaan obat di Seluru 0
n obat Puskesmas sesuai h obat
dengan RKO (100%
)
sesu 1
ai 0
RKO
tersedi
a di
Puskes
mas
80% -
<100%
obat
di
5
RKO
tersedi
a di
Puskes
mas
< 80 %
obat
di
RKO 0
tersedi
a di
Puske
s mas
5 Pengendalia Terdapat upaya yang Tersed 10
n dilakukan untuk i anya
1
Ketersediaan mencegah/mengatasi 3
0
Obat kekosongan atau dokum
kekurangan obat di en
puskesmas, meliputi Tersed
tersedianya 3 dokumen: i a dua
5
1. SOP Pengendalian dokum
Ketersediaan en
2. Dokumen Hanya
Perencanaan tersedi
Kebutuhan a satu
Obat dokum
3. Dokumen en
mutasi 0
atau
obat/distribusi obat tidak
ada
dokum
e
n
tersedi
a
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia terpenuhi sesuai Keseh
(SDM) analisis beban kerja at an
1
(Permenkes 33 tahun Puskes 5
0
2015 tentang Analisis mas
Beban Kerja SDM sesuai
Kesehatan) ABK
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas

SDM
Keseh
at an
Puskes
mas
sesuai 5
standar
minim
al
tetapi
tidak
sesuai
ABK
SDM
Keseh
at an
Puskes
mas
tidak 0
sesuai
ABK
dan
standa
r
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplika 10
Sistem terintegrasi sudah si
Rujukan diterapkan ditandai Sisrute
Terintegrasi dengan: pemanfaatan tersedi
(Sisrute) Aplikasi Sisrute dalam a dan
1
proses rujukan pasien ke diman
0
FKRTL atau ke FKTP fa
lainnya atkan
secara
rutin
(>50
kasus
 pertah
u n)

Aplika
si
Sisrute
telah
tersedi
a
tetapi
frekue 5
n si
peman
f
aatann
ya
rendah
(< 50
kasu
s per
tahu
n)
Aplik
asi
0
Sisrut
e
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencat
Sistem Puskesmas telah a tan
Informasi diterapkan dengan baik dan
Puskesmas di Puskesmas ditandai pelapo
dengan: adanya r an
1
pencatatan dan dilaku
0
pelaporan Puskesmas ka n
dalam bentuk elektronik sesuai 10
atau non elektronik ketentu
sesuai dengan ketentuan an dan
yang berlaku. tepat
(Permenkes 31 tahun waktu
2019 tentang Sistem Pencat
Informasi Puskesmas) a tan
dan
pelapo
r an
dilaku
5
ka n
sesuai
ketent
u an
tetapi
tidak
tepa
t
wak
tu
 Pencat
a tan
dan
pelapo
r an 0
tidak
dilaku
ka n
sesuai
dengan
ketentu
an.
SKOR MAKSIMAL
80

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILA NILAI
ELEME I HASIL
N KRITERIA SKORING
N SEL VALIDAS
O
PENILAI F I
AN ASS
ES
MEN
T
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada 10
Puskesmas mempunyai dokumen
1
berdasarkan Rencana RPK tahun
0
analisis masalah Pelaksanaan berjalan (N)
kesehatan untuk Kegiatan
memenuhi (RPK) tahun Tidak ada
kebutuhan & berjalan. dokumen
0
harapan Tahun berjalan perencana
masyarakat: akan disebut an
sebagai tahun N.
b. Dokumen
RPK tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan 10
penyesuaian penyesuaia
Rencana Usulan n kegiatan
Kegiatan (RUK) secara
tahun N menjadi keseluruha
RPK tahun N n dari RUK
berdasarkan tahun N
1
ketersediaan menjadi
0
sumber daya yang RPK tahun
dialokasikan N
untuk Puskesmas berdasarka
(APBN, APBD, n
Dana ketersediaa
Kapitasi, dana n sumber
lain), jika daya yang
terdapat dialokasikan
ketidaksesuaian untuk
antara usulan Puskesmas
anggaran dengan (APBN,
anggaran yang APBD,
diterima oleh Dana
Puskesmas Kapitasi,
dana lain)
Tidak
semua
kegiatan di
RUK tahun
N yang 5
disesuaikan
menjadi
RPK tahun
N
Tidak
dilakukan
penyesuaia
n RUK
tahun N
menjadi
RPK tahun
N
berdasarkan
ketersediaa
n sumber
0
daya yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada
kaitan
antara RUK
tahun N
dengan
RPK tahun
N
b.2 RPK disusun RPK
10
secara rinci disusun
(Januari s.d secara rinci
Desember) (Januari s.d 1
0
berdasarkan Desember),
usulan pengelola berdasarkan
program dengan usulan
memperhatikan program
kondisi dan situasi dengan
lokal (contoh: memperhati
bulan puasa, kan kondisi
musim, dll) dan situasi
lokal
(contoh:
bulan
puasa,
musim, dan
lain-lain)
RPK
disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember),
5
tidak
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak
disusun
RPK secara 0
rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan
RKA tahun (N) draft RKA
diserahkan tahun (N)
Puskesmas ke diserahkan
Dinkes Kab/Kota Puskesmas
untuk ke Dinkes
mendapatkan Kab/Kota
persetujuan rincian untuk 1
0
10
anggaran RKA mendapatka
n
persetujuan
rincian
anggaran
RKA secara
tepat waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA 5
tahun N,
yang
 diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
RPK dan
draft RKA
tahun (N)
tidak
0
diserahkan
Puskesmas
ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas
mempunyai RUK menyusun
tahun mendatang. dokumen
1
Tahun mendatang RUK tahun 0
akan mendatang
dilambangkan (N+1) 10
dengan N+1. Puskesmas
tidak
menyusun
dokumen 0
RUK tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil
analisis masalah analisis
kesehatan masalah
masyarakat dari kesehatan
data Puskesmas masyarakat
(profil, Program dari data
Indonesia Sehat Puskesmas
dengan (profil,
Pendekatan Program
Keluarga, Indonesia 10
pencapaian Sehat 1
0
program, SMD,dll), dengan
dengan Pendekatan
memperhatikan Keluarga,
hasil Penilaian pencapaian
Kinerja program,
Puskesmas tahun SMD, dll),
sebelumnya. dengan
memperhati
kan hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumny
a

Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat
dari data
Puskesmas
(profil,
Program
Indonesia
Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program,
SMD, dll),
tetapi tidak
memperhat
i kan hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumny
a
.
Tidak ada
hasil
analisis
masalah
0
kesehatan
masyaraka
t di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat
melakukan Survei
Mawas Diri, yang
meliputi:
- Ada umpan balik Ada umpan
hasil analisis balik ke
masalah kesehatan masyarakat
kepada berupa
masyarakat, untuk hasil
menyadarkan analisis
masyarakat masalah;
tentang adanya masyarakat
masalah di sadar pada
lingkungannya masalah
yang perlu diatasi, kesehatann
termasuk oleh ya yang
masyarakat secara dibuktikan
mandiri, dengan dengan
memperhatikan adanya
ketersediaan informasi 10
1
sumber daya dan penggerakk
0
potensi sumber an sumber
daya di daya di
masyarakat yang masyarakat
dapat digerakkan untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
yang
dibuktikan
dengan
dokumen
fisik
(pemberita
h uan,
laporan,fot
o,
dll)
 Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa
hasil
analisis
masalah,
tetapi
belum ada
informasi
penggerakk
an sumber
daya di
masyarakat 5
untuk
mengatasi
masalah
kesehatan
tetapi tidak
dapat
dibuktikan
dengan
dokumen
fisik
(pemberita
h uan,
laporan,fot
o,
dll)
Tidak ada
umpan
0
balik ke
masyarakat
- Ada tabulasi Ada
hasil wawancara tabulasi
hasil
1
yang dilaksanakan wawancara
0
oleh kader , sesuai
kesehatan dengan
masyarakat kriteria
pelaksana SMD Ada 10
kepada tabulasi
masyarakat hasil
lainnya, dengan wawancara
menggunakan , tetapi 5
kuesioner yang tidak sesuai
disusun dengan
masyarakat, untuk kriteria
mendapatka menggunak
n umpan an
balik
masyarakat kuesioner
tentang pelayanan yang
Puskesmas dan disusun
hal yang perlu masyarakat
diperbaiki, dan atau
termasuk harapan tidak
dan permintaan mendapat
masyarakat dalam umpan
hidup sehat balik
masyarakat
Tidak
ada
0
tabulasi
hasil
wawancar
a
- Ada pembahasan Ada hasil
hasil SMD dalam SMD yang
forum MMD, dibahas
sebagai bahan yg dalam forum
akan diusulkan MMD, dan
dlm Musrenbang hasil MMD
Desa/ Kelurahan; yang
membutuhk 1
0
an
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura 10
han
Ada hasil
SMD yang
dibahas
dalam forum
MMD,
tetapi
hasil MMD
yang
membutuhk
5
an
pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
 Hasil SMD
tidak
dibahas
dalam
forum 0
MMD atau
forum
MMD tidak
dilaksanaka
n
d.3 Ada Ada
penyelarasan penyelarasa
antara hasil MMD n antara
dengan hasil MMD
perencanaan dengan
Puskesmas perencanaa 1
0
dibuktikan dengan n
draft RUK Puskesmas
dibuktikan
dengan
draft RUK
Ada
penyelarasa
n antara
10
hasil MMD
dengan
perencanaa
n 5
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasa
n tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD
0
dengan
perencanaa
n
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan Acara/Lapor
hasil Musrenbang an hasil 1 10
0
Desa/Kelurahan Musrenbang
yang dilaporkan ke Desa/Kelura
Kepala han yang
Puskesmas dilaporkan
ke Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Lapo
r an hasil
Musrenban
g
5
Desa/Kelur
a han,
tetapi
belum
dilaporkan
ke Kepala
Puskesmas
Tidak ada
Berita
Acara/Lapo
r an hasil 0
Musrenban
g
Desa/Kelur
a han
d.5 Laporan Ada laporan
penanggung jawab penanggung
daerah binaan jawab
dilaporkan ke daerah
kepala Puskesmas binaan ke
dan diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas,
program untuk dan
diolah dan diteruskan
dilakukan analisis. ke
Hasil analisis penanggung
dibahas dalam jawab 10
lokakarya mini program 1
0
bulanan rutin untuk untuk diolah
keterpaduan lintas dan
program dalam dianalisis.
usulan kegiatan Hasil
Puskesmas analisis
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
rutin untuk
keterpaduan
lintas
program
dalam
usulan
kegiatan
Puskesmas

Ada laporan
penanggung
jawab
daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan
ke
penanggung
jawab
5
program
untuk diolah
dan
dianalisis
dan/atau
tidak
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kom
0
pilasi
laporan
d.6 Ada laporan Ada laporan
lokakarya mini lokakarya
bulanan kedua, mini
yang menjadi bulanan
bahan masukan kedua, yang
dalam melengkapi menjadi
rancangan RUK bahan
Puskesmas tahun masukan
(N+1), dengan dalam
kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas rancangan
program, dan RUK
dijadikan Puskesmas
1
bahan tahun 0
lokakarya mini (N+1),
lintas sektor dengan
pertama kegiatan
yang
terpadu
Lintas
Program ,
dan 1
dijadikan 0
bahan
lokakarya
mini lintas
sektor
Ada laporan
lokakarya
mini
bulanan
kedua, tidak
menjadi
bahan
masukan
dalam
melengka
5
pi RUK,
tidak
menggamba
rkan
keterpaduan
lintas
program,
dan atau
tidak
dijadikan
bahan
 lokakary
a mini
lintas
sektor

Tidak
ada
laporan
0
lokakary
a mini
bulanan
kedua
d.7 Dalam Ada
lokakarya mini pembahasa
lintas sektor n dengan
pertama, ada lintas sektor
pembahasan dan 1
0
dengan lintas mendapatka
sektor untuk n dukungan
mendapatkan penyelesaia
dukungan n masalah
penyelesaian Ada 10
masalah yang pembahasa
berada diluar n dengan
kendali lintas
kesehatan/Puskes sektor,
5
mas, dibuktikan tetapi
tidak
dengan dokumen mendapatka
hasil rapat dan n dukungan
notulen. penyelesaia
n masalah
Tidak ada
pembahasa
0
n dengan
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil
mini lintas sektor lokakarya
pertama dibahas mini lintas
dlm Musrenbang sektor 10
1
Kecamatan. pertama 0
yang
dibahas
dalam
 Musrenbang
Kecamatan

Tidak ada
hasil
lokakarya
mini lintas
sektor
pertama 0
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK
tahun (N+1) hasil tahun (N+1)
kesepakatan diserahkan
dalam ke dinas
Musrenbangmat kab/kota
diserahkan ke sebelum
Dinkes Kab/Kota musrenbang 1
0
sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapn
selengkapnya ya dengan
dengan Kerangka kerangka
Acuan Kegiatan acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan 10
ke Dinkes
Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
musrenbang
5
kab dan
atau
diserahkan
tanpa
adanya
Kerangka
Acuan
Kegiatan
Draft RUK
tidak 0
diserahkan
 ke dinkes
kab/kota

d.10 Draft RUK Ada revisi

Thn (N+1) draft RUK
disesuaikan Tahun (N+
dengan saran 1) setelah
Dinkes Kab/kota mendapat
dan hasil saran
pembahasan Dinkes 1
0
Musrenbang Kab/kota
Kab/kota, sebagai dan hasil
perbaikan draft pembahasa
RUK. n
Musrenbang
Kab/Kota 10
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun 5
ada saran
dari Dinkes
Kab/kota
Tidak
merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatka
n saran dari
dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua
RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian
secara garis menunjang upaya (a.1 s.d a.5)
besar mencakup Puskesmas yang terpenuhi
kegiatan UKM, terdiri dari: dalam 1
0
UKP, dan setiap
10
ditunjang dengan pelaksanaa
sumber daya n upaya
yang optimal Puskesmas
a.1 Terpenuhinya Bila salah
sarana, prasarana, satu dari 5
alat kesehatan, rangkaian 5
tenaga (sumber tidak
daya manusia), terpenuhi
anggaran, sesuai
standar

a.2
Bila dalam
Dimanfaatkanny
5 rangkaian
a sumber daya
tidak
secara efisien 0
terpenuhi
untuk mencapai
lebih dari 1
target kinerja &
(satu)
mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran
kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya
kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/siner
gitas kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring
evaluasi untuk
pemenuhan input,
proses, dan output
Puskesmas
Bila delapan
(7) unsur
(b.1 s.d
b.7)
terpenuhi 1
b. Ada upaya
dalam 0
menuju
setiap
tercapainya derajat
pelaksanaa
kesehatan
n upaya 10
masyarakat di
Puskesmas
seluruh wilayah
kerja yang Bila 1 atau
ditandai dengan: 2 unsur
tidak
terpenuhi
5
dalam
setiap
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
 Bila lebih
dari 2
unsur tidak
terpenuhi
dalam 0
setiap
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan
resiko dan potensi
resiko kesehatan
masyarakat

b.3 Adanya
hasil analisis
kesenjangan
program

b.4 Adanya
keterpadua
n layanan
Puskesmas
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat
menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan
masyarakat,
menolong diri
sendiri dalam
batas
kewenangan
b.6 Adanya
peningkata
n
kepuasan
masyaraka
t
b.7 adanya
intervensi lanjut
terhadap masalah
kesehatan di
masyarakat
Bila
lima
unsur
(c.1
s.d c.5) 1
terpenuhi 0
dalam
setiap
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
c. Pelaksanaan ,
UKP
Bila 1 atau
memenuhi
2 unsur
semua unsur
tidak
kegiatan
terpenuhi
sebagai 5
dalam
berikut: 10
setiap
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
Bila lebih
dari 2
unsur tidak
terpenuhi
dalam 0
setiap
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas
c.1
peningkatan
kinerja & mutu
Yankes
Individu
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient
Safety, sekaligus
pencegahan risiko
c.3 pencegahan
dan
penanggulangan
infeksi (PPI)
 c.4 Pemberdayaan
individu untuk
hidup sehat
mandiri
c.5 Peningkatan
kepuasan
pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat
Puskesmas berdasarkan formasi
terdokumentasik ABK dan peta berdasarka 1
a n dalam RUK jabatan n ABK dan 0
dan RPK juga peta jabatan
mencakup Dibuat
pengelolaan formasi, 10
sumber daya tetapi tidak
5
berdasarka
n ABK atau
peta jabatan
Tidak
0
dibuat
formasi
b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencana
Kesehatan sesuai an
dengan ABK Kebutuhan
dibuktikan SDM 1
dalam bentuk Kesehata 0
dokumen n sesuai
dengan
ABK
Ada
Perencanaa 10
n
kebutuhan, 5
tidak
sesuai
dengan
ABK
Tidak ada
rencana
penambah 0
a n tenaga
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan
terkait sumber
daya, terdiri
dari:
c.1 Ada Ada
tindak lanjut tindak
yang lanjut
dilakukan yang 1
Puskesmas dilakukan 0
terhadap sesuai
hasil rencana
dokumen yang
10
perencanaan disusun
kebutuhan SDM Ada tindak
Kesehatan yang lanjut yang
telah disusun (baik dilakukan,
usulan tidak 5
penambahan atau sesuai
redistribusi rencana
tenaga) yang
disusun
Tidak ada
0
tindak
lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan perencanaa
peralatan n kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan 1
0
kesehatan dan non Puskesmas,
alat kesehatan) sesuai
sesuai persyaratan persyaratan
di PMK 43 tahun Ada
2019, PMK 31 perencanaa 10
tahun 2018, dan n kebutuhan
PMK 54 tahun peralatan 5
2015 (jenis Puskesmas,
lengkap, Jumlah tidak sesuai
cukup & kondisi persyaratan
alat, jenis lengkap
tetapi jumlah Tidak ada
masih kurang, perencanaa
0
jenis & jumlah n
kebutuhan
masih kurang,dsb) peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak Ada
lanjut yang dokumen 1
0
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas 10
terhadap hasil
dokumen tidak ada
perencanaan dokumen 0
peralatan tindak lanjut
Puskesmas yang
disusun
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaa
prasarana n kebutuhan
Puskesmas sesuai sarana
1
persyaratan di prasarana 0
PMK 43 tahun Puskesmas,
2019, PMK 31 sesuai
tahun 2018 persyaratan
(memuat penilaian Ada
kondisi sarana perencanaa
10
prasarana) n kebutuhan
sarana
5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaa
n kebutuhan
0
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak ada
lanjut yang dokumen 1
0
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas
10
terhadap hasil
dokumen tidak ada
perencanaan dokumen 0
sarana prasarana tindak
Puskesmas sesuai lanjut
rencana yang
disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 %
anggaran dapat kebutuhan
membiayai semua Puskesmas
1
kebutuhan terpenuhi 0
Puskesmas anggaranny
a 10
60% s.d. <
80%
kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggaranny
a
 < 60 %
kebutuhan
Puskesmas
0
terpenuhi
anggarann
ya
c.7 usulan ada
pengadaan, dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan pengadaan,
sistem informasi perbaikan
kesehatan atau
dan/atau teknologi pengemban
tepat guna gan 1
0
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi 10
tepat guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengemban
gan 0
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL
290
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASI
PENILAI ASSESME L
AN NT VALI
DA SI
1 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi 10
kegiatan di dokumen- semua
Puskesmas dokumen, untuk kriteria nilai
dipandu kegiatan- 10
dengan kegiatan yang - Bila salah
kebijakan, diselenggarakan satu kriteria
pedoman, dan Puskesmas: tidak
prosedur yang ● Kebijakan, terpenuhi
jelas ● Manual Mutu nilai 5
● RUK -Tidak
atau rencana memenuhi
strategis semua
Tahunan kriteria, nilai
0
● PTP (RUK dan
RPK) tahunan
● Pedoman/Pand
uan
● KAK
● SOP
● Pengendalia
n Dokumen
● Rekaman hasil-
hasil kegiatan
Ambil sampel
2 kegiatan
untuk masing-
masing:
● Terkait
UKM dan
UKP, lihat
dokumen-
dokumen di
atas apakah
lengkap
dan

isinya relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia - Memenuhi 10
kegiatan di jadwal semua
Puskesmas pelaksanaan kriteria nilai
mempunyai kegiatan 10
jadwal yang Puskesmas - Bila salah
jelas dan 2. Tersedia satu
bukti kriteria
sosialisasi tidak
jadwal, kepada:
N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASI
PENILAI ASSESME L
AN NT VALI
DA SI
disosialisasika ● Lintas terpenuhi
n ke sasaran program nilai 5
dengan - Tidak ada
bukti nilai 0
adanya
dokumen
kesepakatan
keterpaduan
lintas
program
● Lintas
sektor
terkait,
dengan
bukti
adanya
dokumen
dukungan
pemecahan
masalah
yang
penyebab
dan
latar
belakangny
a diluar
kendali
Puskesmas
● Sasaran/ma
syarakat
dengan
bukti
dokumen
peran
serta aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara
mandi
ri.
3 Pelaksanaan Tersedia - Memenuhi 10
kegiatan dukungan semua
mendapatkan dari sasaran kriteria nilai
di 10
dukungan dari
Puskesmas:
lintas
program,
N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASI
PENILAI ASSESME L
AN NT VALI
DA SI
lintas sektor ● Lintas program - Memenuhi
dan masyarakat dengan sebagian
sasaran di bukti adanya kriteria nilai
Puskesmas kesepakatan 5
keterpaduan - Tidak ada
lintas program nilai 0
● Lintas
sektor terkait,
dengan bukti
adanya
dukungan
pemecahan
masalah
yang penyebab
dan
latar
belakangnya
diluar
kendali
Puskesmas
● Masyarakat
dengan
bukti adanya
peran serta
aktif
masyarakat
dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara
mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia - Memenuhi 10
kegiatan di bukti semua
Puskesmas pelaksanaan kriteria nilai
dimonitor oleh monitoring 10
Kepala kegiatan - Memenuhi
Puskesmas dan Puskesmas sebagian
penanggung oleh kriteria nilai
jawab terkait. 5
Kepala - Tidak ada
Puskesmas dan nilai 0
penanggung
 jawab terkait.
2. Tersedia
analisis

hasil
monitoring
pelaksanaan
kegiatan

dan rumusan
N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASI
PENILAI ASSESME L
AN NT VALI
DA SI
rencana

tindak
lanjutnya
yang
dilakukan
oleh
penanggung
jawab

terkait, yang
dilihat dari
laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi 10
Puskesmas untuk dilakukan oleh semua
memperoleh Puskesmas untuk kriteria nilai
masukan dari mendapatkan 10
pelanggan/sasara umpan balik dari - Memenuhi
n mengenai masyarakat tentang sebagian
kualitas dan layanan yang kriteria nilai
kepuasan diterimanya, yaitu 5
terhadap 1. Secara - Tidak ada
pelaksanaan pasif, nilai 0
kegiatan melalui

kotak
saran, SMS
Center,
Hotline, Media
Sosial, FB, dll
2. Secara
aktif melalui
antara lain:
survei kepuasan
pelanggan
sesuai
ketentuan yang
berlaku
(Permenpan RB
nomor 14/2017,
tentang
Pedoman
Penyusunan
Survei
Kepuasan
Masyarakat
Unit
Penyelenggara
Pelayanan
Publik)

atau secara
periodik
N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASI
PENILAI ASSESME L
AN NT VALI
DA SI
untuk
menampung
keluhan,
masukan,
harapan
dan
permintaan
pengguna
layanan,
pelanggan/
sasaran/peneri
ma

manfaat
terhadap
kualitas
dan
kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata - Memenuhi 10
perbaikan yang upaya semua
dilaksanakan perbaikan/ kriteria nilai
oleh Puskesmas peningkatan/pe 10
terhadap r cepatan yang - Memenuhi
masalah dilakukan oleh sebagian
pelayanan yg Puskesmas kriteria nilai
dianggap untuk 5
penting atau memperbaiki/ - Tidak ada
prioritas untuk m eningkatkan memenuhi
diperbaiki kinerja/kualitas kriteria nilai
berdasarkan dan 0
masukan mengurangi
pengguna risiko/potensi
layanan/ risiko akibat
pelanggan/dinas kesenjangan
kesehatan kinerja dan
kabupaten/kota mutu
pelayanan
misalnya
dengan
memperbaiki
sarana
prasarana,
perbaikan
metode,
perbaika
n
dokume
n-
N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASI
PENILAI ASSESME L
AN NT VALI
DA SI
dokumen
acuan,
perbaikan alur
pelayanan,
dan lain-lain
mengacu pada
instrumen
akreditasi.
2. Ada
urutan prioritas
perbaikan yang
dilaku-kan
relevan dengan
urutan prioritas
perma-salahan
yang ada.
3. Ada
upaya
Puskesmas
untuk
melakukan
tindak lanjut
dari umpan
balik
yang

telah
disampaikan
oleh

dinas kesehatan
kabupaten/
kota
4. Upaya
perbaikan yang
dilakukan me-
rupakan hasil
pembahasan
Tim manajemen
Puskesmas &
penanggung
jawab
program sebagai
rumusan
rencana tindak
lanjut
yang
dilaporkan
kepada

kepala
 N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASI
PENILAI ASSESME L
AN NT VALI
DA SI
Puskesmas
untuk
ditelaah
dan

selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan
maupun
percepatan mutu
pelayanan yang
dilaksanakan
Puskesmas
dipantau

oleh
Tim

Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASIL
PENILAI ASSESM VALID
AN EN T AS I
1 Dilakukan 1. Aspek - Bila aspek 10
penilaian penilaian pelayanan
kinerja kinerja kesehatan ≥
Puskesmas Puskesmas 91% dan
terdiri dari cakupan
hasil hasil
pencapaian manajemen
pelaksanaan ≥ 8,5 nilai
Pelayanan 10
Kesehatan dan - Bila aspek
Manajemen pelayanan
Puskesmas kesehatan <
2. Penilaian 91%, hasil
kinerja manajemen ≥
Puskesmas 8,5 atau
termasuk aspek
pelayanan
kategori
kesehatan ≥
baik 91% dan
bila hasil

tingkat
pencapaian
N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASIL
PENILAI ASSESM VALID
AN EN T AS I
hasil manajemen
pelaksanaan < 8,5 nilai 5
pelayanan - Bila aspek
kesehatan pelayanan
> kesehatan <
91% 91%, hasil
manajemen
dan cakupan < 8,5 nilai 0

hasil
manajemen ≥
8,5

2 Penilaian Dinas kesehatan - Bila terdapat 10

kinerja kabupaten/kota umpan balik
Puskesmas melakukan secara
diverifikasi dan verifikasi dan tertulis dan
diberikan memberikan tepat waktu,
umpan balik umpan balik nilai 10
(feedback) terhadap penilaian - Bila terdapat
kinerja Puskesmas umpan balik
dalam bentuk secara
tertulis setiap tertulis tetapi
akhir tahun tidak tepat
berjalan atau pada waktu, nilai
awal tahun 5
berikutnya - Bila tidak
terdapat
umpan balik
secara
tertulis, nilai
0
SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASIL
PENILAI ASSESME VALIDA
AN NT SI
1 Terlaksanany Melakukan - Memenuhi 5
a pengukuran pengukuran semua
indikator indikator mutu kriteria, nilai
mutu secara 10
periodik sesuai - Memenuhi
dengan sebagian
ketentuan kriteria nilai
yang 5
ditetapkan - Tidak
oleh kepala memenuhi
Puskesmas. kriteria, nilai
0
2 Kegiatan 1. Ditetapkan - Memenuhi 10
audit internal rencana semua
dilaksanakan kriteria,
untuk audit (audit nilai 10
memantau plan) - Memenuhi
mutu dan 2. Dilaksanakann sebagian
kinerja y a audit kriteria, nilai
puskesmas internal sesuai 5
rencana - Tidak
3. Dilaksanakan memenuhi
tindak semua
kriteria, nilai
lanjut audit 0
internal
4. Disusun
laporan
pelaksanaa
n audit
internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuhi 10
mutu jadwal semua
(pertemuan pertemuan kriteria,
tinjauan tinjauan nilai 10
manajemen), manajeme - Memenuhi
sebagai wadah n sebagian
untuk evaluasi 2. Dilaksanaka kriteria, nilai
minimal setiap n pertemuan 5
semester tinjauan - Tidak
manajemen memenuhi
3. Dilakukan semua
tindak kriteria, nilai
 0
lanjut
pertemuan
tinjauan
manajemen
4 Melaksanaka 1. Disusun - Memenuhi 5
n PPS semua
(Perencanaan PPS kriteria nilai
berdasarkan 10
rekomendasi
N ELEME KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O N SELF HASIL
PENILAI ASSESME VALIDA
AN NT SI
Program survey - Memenuhi
Strategi) akredita sebagian
sebagai si kriteria nilai
bentuk upaya 2. Dilaksanakan 5
perbaikan tindak - Tidak
dan memenuhi
peningkatan lanjut semua
mutu secara PPS kriteria, nilai
berkesinamb 0
u yang sudah
ngan disusun
3. Dilakukan
evaluasi tindak
lanjut PPS
5 Ada 1. Pelaporan - Memenuhi 5
pelaporan harus semua
Insiden kriteria nilai
Keselamatan tepat waktu 10
Pasien 2. Semua - Laporan
tepat waktu
kasus tetapi kasus
dilaporkan yang
dilaporkan
80-
<100%, nilai 5
- Tidak
ada
pelapora
n, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN

LINGKUNGAN
HASIL
ELEME NILAI
N KRITERIA SKORING NILAI
N SELF
O VALIDA
PENILAI ASSESME
SI
AN NT
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun Memiliki SOP - Dilaksanakan 10
budaya cuci dan sesuai
tangan dan melaksanakan SOP, nilai 10
tersedia sesuai dengan - Dilaksanakan
sarana SOP. tidak
prasarana cuci sesuai SOP,
tangan Minta nilai 5
petugas - Tidak
simulasikan: ada SOP, nilai
● Memenu 0
hi
standar
● Tidak
memenuhi
standar
2 Menggunakan Memiliki SOP - Dilaksanakan 10
APD (sarung dan sesuai
tangan, melaksanakan SOP, nilai 10
masker, sesuai dengan - Dilaksanakan
sepatu boot, SOP. tidak
apron, kaca sesuai SOP,
mata/google, Lihat pelaksanaan nilai 5
dll) ketika terutama: - Tidak
melakukan ● di unit ada SOP, nilai
tindakan/kegia Laboratoriu 0
t an tertentu m,
● Ruang
Persalina
n,
● Ruang Tindakan,
● Ruang
Sterilisas
i,
● Poli Gigi,
● Insersi IUD,
dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP - Dilaksanakan 10
dekontaminas dan sesuai
i alat melaksanakan SOP, nilai 10
kesehatan sesuai dengan - Dilaksanakan
SOP. tidak
Lihat proses sesuai SOP,
sterilisasi nilai 5
alat - Tidak
ada SOP, nilai
0
4 Pengendalia Lihat laporan - Ada 10
n kesehatan Inspeksi Kesehatan laporan
lingkungan Lingkungan (IKL) IKL
Puskesmas
(dilakukan minimal dan
1 kali setahun) rekomendasi
ditindaklanjut
i, nilai 10
- Ada
laporan
IKL, tidak
ditindaklanjut
i, nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai
0
5 Pengelolaan Lihat - Memenuhi 10
Limbah bagaimana semua
Medis pengelolaan kriteria, nilai
(termasuk limbah medis di 10
dalam IKL) Puskesmas - Memenuhi
1. Ada sebagian
pemilahan kriteria
limbah medis (1,3,5)
dan nilai 5
- Tidak
non medis memenu
hi
 2. Limbah semua
dimasukkan kriteria, nilai
ke 0

warna
kantong yang
sesuai
3. Limbah padat
tajam
dimasukkan
ke
dalam safety
box
4. Limbah
ditempatkan
di TPS
B3
berijin
5. Diol
ah
dengan
pengolahan
limbah

B3
berizin dan
atau

kerja sama
dengan pihak

ketiga
pengolah
limbah
B3
berizin
6 Perlindunga Lihat: - Dilaksanakan 10
n kesehatan 1. Ada/tidak sesuai
petugas ada SOP, nilai 10
a. Tata kebijakan - Dilaksanakan
laksan dan SOP dan tidak
a lainnya sesuai SOP,
pajana 2. Dilaksanaka nilai 5
n n atau tidak - Tidak
b. Tata ada SOP, nilai
laksana 0
pajanan
bahan
infeksius
 di tempat
kerja
c. Langkah
dasar
tata laksana
klinis
Profilaksis
Pasca
Pajanan
(PPP)
HIV pada
kasus
VII.PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN
LINGKUNGAN

kecelakaa
n kerja
7 Pemisaha Lihat: - Dilaksanakan 10
n pasien 1. Ada Kebijakan, sesuai
SOP, lainnya, SOP, nilai 10
untuk - Dilaksanakan
memisahkan tidak
pasien sesuai SOP,
infeksius nilai 5
dengan pasien - Tidak
non infeksius, ada SOP, nilai
misal ruang 0
TB, ruang
isolasi untuk
rawat inap
2. Dilaksanaka
n atau tidak
8 Etika batuk Edukasi - Dilaksanakan 10
etika atuk, sesuai
lihat: SOP, nilai 10
● Ada - Dilaksanakan
kebijakan, tidak
SOP edukasisesuai SOP,
etika batuknilai 5
● Dilaksanaka- Tidak
n atau tidak
ada SOP, nilai
0
9 Praktik Memiliki - Dilaksanakan 10
menyunti SOP injeksi sesuai
k yang dan SOP, nilai 10
aman melaksanakan - Dilaksanakan
sesuai dengan tidak
SOP sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak
ada SOP, nilai
0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
- Dilaksanakan 10
sesuai
Memiliki SOP SOP, nilai 10
Kewaspadaan
dan - Dilaksanakan
1 transmisi
melaksanakan tidak
melalui
sesuai dengan sesuai SOP,
kontak
SOP nilai 5
- Tidak
 ada SOP, nilai
0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP 10
- Dilaksanakan
transmisi dan
sesuai
melalui melaksanakan
droplet sesuai dengan
SOP, nilai 10
SOP
 - Dilaksanakan
tidak
sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak
ada SOP, nilai
0
3 Kewaspadaa Memiliki SOP - Dilaksanakan 10
n transmisi dan sesuai
melalui udara melaksanakan SOP, nilai 10
(air-borne sesuai dengan - Dilaksanakan
precautions SOP tidak
) sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak
ada SOP, nilai
0
SKOR MAKSIMAL 30

VIII.PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL

KLB/WABAH

N NILAI NILAI
O ELEME
KRITERIA SKORING SELF HASIL
N ASSESME VALID
PENILAI NT AS I
AN
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan - Kelengkapan 10
laporan laporan SKDR ≥ 80%, nilai
SKDR kumulatif dari 10
minggu ke-1 - Kelengkapan
sampai dengan antara 60%
minggu berjalan. s.d.
Koordinasi < 80%, nilai 5
dengan tenaga - Kelengkapan
surveilans < 60%, nilai 0
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
2 Ketepatan Lihat ketepatan - Ketepatan ≥ 10
laporan laporan SKDR 80%, nilai
SKDR kumulatif dari 10
minggu ke-1 - Ketepatan 60%
sampai dengan s.d. < 80%,
minggu berjalan. nilai 5
Koordinasi - Ketepatan <
dengan tenaga
surveilans 60%, nilai 0
kabupaten/kota
 untuk melihat
ke sistem
SKDR
3 Analisa Grafik trend - Ada, nilai 10 0
trend mingguan - Tidak ada,
mingguan beberapa penyakit nilai 0
penyakit potensial KLB di
potensial Puskesmas
KLB
SKOR MAKSIMAL 30

IX. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia Ya=25 Penjumlah
mendapatkan regulasi % a n kriteria 10
pelayanan internal Tidak= a, b dan c
antenatal program 0
sesuai standar. pelayanan - Tercapai
antenatal ≥ 80%
DO: nilainya
Pelayanan (SK, SOP, 10
antenatal Pedoman, - Tercapai
sesuai Panduan) 60% s.d.
standar yaitu b. Pelaksanaan Ya=25 <
ibu hamil program sesuai % 80%
yang manajemen Tidak= nilainya 5
mendapatkan Puskesmas 0 - Tercapai
pelayanan (dasar < 60%
paling sedikit pengusulan- nilainya 0
4 kali selama penjadwalan-
kehamilanny pelaksanaan-
a dengan monitoring-
distribusi evaluasi-tindak
waktu yaitu 1 lanjut)
kali pada c. Persentase ibu % ibu
trimester ke- hamil hamil
1, 1 kali pada menda
trimester ke- yang p at-
2, dan 2 kali mendapatkan kan
pada pelayanan pelaya
trimester ke- sesuai standar. n an
3
(Jumlah ibu antena
hamil yang t al
mendapatkan sesuai
pelayanan standa
antenatal r
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
sesuai standar dik
dibagi dengan ali
jumlah ibu 50
hamil yang %
ada di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Bayi baru a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
lahir regulasi % a n kriteria
memperoleh internal Tidak= a, b dan c
pelayanan program 0
neonatal pelayanan bayi - Tercapai
esensial. baru lahir (SK, ≥ 80%
SOP, - Tercapai
DO: Pedoman, 60% s.d.
Jumlah bayi Panduan) <
baru baru b. Pelaksanaan Ya=25 80%
lahir yang program sesuai % nilainya 5
mendapatkan manajemen Tidak= - Tercapai
pelayanan Puskesmas 0 < 60%
neonatal (dasar nilainya 0
esensial pengusulan-
sesuai standar penjadwalan-
meliputi pada pelaksanaan-
saat lahir (0 – monitoring-
6 jam) dan evaluasi-
setelah lahir tindaklanjut)
(6 jam – 28 c. Persentase bayi % bayi
hari) terdiri baru lahir yang baru
dari: mendapatkan lahir
●Saat lahir pelayanan menda
(0- 6 jam) neonatal p
1) Perawat esensial sesuai atkan
an standar. pelaya
neonata (Jumlah bayi n an
l 0-30 baru lahir yang neonat
detik mendapatkan al
2) Perawat pelayanan esensia
an neonatal l
neonatal esensial sesuai sesuai
30 detik standar standar
– 90 dikali
dibagi
menit 50%
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
3) Perawata dengan
n jumlah bayi
neonata baru lahir
l yang ada di
90 menit wilayah kerja
– 6 jam Puskesmas,
● Setelah dikali 100%)
lahir (6 jam
– 28 hari)
1) Kunjun
ga n
Neonata
l 1 (6 –
48 jam)
2) Kunjun
ga n
Neonata
l
2 (3 hari
– 7 hari)
3)
Kunjun
ga n
Neonata
l
3 (8 hari
– 28
hari)
3 Bayi baru a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
lahir regulasi % a n kriteria
memperoleh internal Tidak= a, b dan c
pelayanan program 0
sesuai standar. pelayanan bayi - Tercapai
baru lahir (SK, ≥ 80%
DO: SOP, nilainya
Bayi baru Pedoman, 10
lahir yang Panduan) - Tercapai
memperoleh b. Pelaksanaan Ya=25 60% s.d.
pelayanan program % <
sesuai standar sesuai Tidak= 80%
meliputi: manajemen 0 nilainya 5
1) Menjaga Puskesmas - Tercapai
bayi (dasar < 60%
tetap pengusulan- nilainya 0
 hangat penjadwalan-
2) Mengisa pelaksanaan-
p lendir monitoring-
dari evaluasi-
mulut tindak lanjut)
dan
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
hidung c. Persentase bayi % bayi
(jika baru lahir baru
perlu) yang lahir
3) Keringkan mendapatkan menda
4) Memanta pelayanan p
u tanda sesuai standar. atkan
bahaya (Jumlah bayi pelaya
5) Klem, baru lahir n an
potong dan yang neonat
ikat tali mendapatkan al
pusat tanpa pelayanan esensia
membubuh sesuai standar l
i apapun, dibagi sesuai
kira-kira 2 dengan jumlah standar
menit* bayi baru lahir dikali
setelah yang ada di 50%
lahir wilayah kerja
6) Melakuka Puskesmas,
n Inisiasi dikali 100%)
Menyusu
Dini
7) Memberik
an
suntikan
vitamin
K1 1 mg
intramusku
l ar, di
paha kiri
anterolater
a l setelah
Inisiasi
Menyusu
Dini
8) Memberik
a n salep
mata
antibiotika
pada
kedua
mata
9) Melakuka
n
pemeriksa
 a n fisis
10) Memb
eri
imunisasi
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
Hepatitis
B 0,5 mL
intramusk
ul ar, di
paha
B. Imunisasi
1 Bayi a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
mendapatkan regulasi % a n kriteria
imunisasi internal Tidak= a, b dan c
dasar program 0
lengkap. imunisasi dasar - Tercapai
lengkap ≥ 80%
DO: nilainya
● Jumlah (SK, 10
bayi yang SOP, Pedoman, - Tercapai
mendapatk Panduan) 60% s.d.
an b. Pelaksanaan Ya=25 <
imunisasi program sesuai % 80%
dasar manajemen Tidak= nilainya 5
lengkap Puskesmas 0 - Tercapai
adalah (dasar < 60%
jumlah pengusulan- nilainya 0
bayi yang penjadwalan-
telah pelaksanaan-
berusia 9- monitoring-
11 bulan di evaluasi-tindak
wilayah lanjut)
kerja c. Persentase bayi %
Puskesmas bayi
dalam yang menda
waktu mendapatkan p at-
imunisasi kan
1 dasar lengkap. imunis
tahun telah (Jumlah bayi a si
mendapatk yang telah dasar
an mendapatkan lengka
imunisasi imunisasi p
dasar dasar lengkap dikali
lengkap dibagi 50%
meliputi: Jumlah bayi
1) Hb0 berusia 9-11
bulan dalam 1
1 tahun dalam
kali wilayah kerja
2) BCG Puskesmas,
1 dikali 100%)
kali
3) Polio
tetes

4
kali
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
4) DPT-
HB-
HIB 3
kali
5) Campa
k1
kali
6) Rubella
1 kali
● Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis
antigen
pada kohort
bayi
dan
atau

buku KIA
di setiap
tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas,
dll)
C. Gizi
1 Balita gizi a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
buruk yang regulasi % a n kriteria
mendapatkan internal Tidak= a, b dan c
penanganan program 0
sesuai standar penanganan - Tercapai
di Puskesmas balita gizi ≥ 80%
buruk (SK, nilainya
DO: 10
Tata laksana SOP, Pedoman, - Tercapai
anak balita Panduan) 60% s.d.
dengan b. Pelaksanaan Ya=25 <
BB/TB< -3 program sesuai % 80%
SD manajemen Tidak= nilainya 5
dan atau Puskesmas 0 - Tercapai
dengan (dasar < 60%
gejala klinis pengusulan- nilainya 0
yang dirawat penjadwalan-
inap maupun pelaksanaan-
rawat monitoring-
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
jalan di evaluasi- 10
fasilitas tindak lanjut)
pelayanan c. Persentase balita %
kesehatan atau gizi buruk yang balita
masyarakat mendapatkan gizi
sesuai dengan penanganan buruk
standar Tata sesuai standar. yang
Laksana Gizi (Jumlah kasus menda
Buruk balita gizi p
(TAGB) buruk yang atkan
mendapatkan penan
penanganan g anan
sesuai standar sesuai
di wilayah standa
kerja r
Puskesmas dikali
dibagi jumlah 50%
kasus balita
gizi buruk yang
ditemukan
dalam 1 tahun
di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
terduga TBC regulasi % a n kriteria
mendapatkan internal Tidak= a, b dan c
pelayanan program 0
kesehatan - Tercapai
sesuai standar. TBC ≥ 80%
(SK, nilainya
DO: 10
● Orang SOP, - Tercapai
terduga Pedoman 60% s.d.
TBC <
,
adalah 80%
orang yang Panduan) nilainya 5
kontak erat b. Pelaksanaan Ya=25 - Tercapai
dengan program sesuai % < 60%
penderita manajemen Tidak= nilainya 0
Puskesmas 0
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
TBC evaluasi-
tindak lanjut)
dan c. Persentase orang %
atau orang
terduga TBC terdug
yang mendapatkan a TBC
menunjukk pelayanan menda
an kesehatan p
sesuai standar. atkan
gejala (Jumlah orang pelaya
batuk ≥ terduga TBC n an
2 yang dilakukan sesuai
minggu pemeriksaan standa
diserta penunjang r
dengan dibagi jumlah dikali
gejala orang terduga 50%
lainnya. TBC dalam
● Pelayanan kurun waktu
orang satu tahun di
terduga wilayah kerja
TBC Puskesmas,
sesuai dikali 100%)
standar
meliputi:
1) Pemerik
s aan
klinis
meliputi
pemerik
s aan
gejala
dan
tanda
2) Pemerik
s aan
penunja
ng
adalah
pemerik
s aan
dahak
dan/atau
bakterio
l ogis
 dan/atau
radiolog
is
3) Edukas
i
perilak
u
berisik
o dan
penceg
a
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
han
penular
an
2 Orang dengan a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
risiko regulasi % a n kriteria
terinfeksi internal Tidak= a, b dan c
HIV program 0
mendapatkan - Tercapai
pelayanan HIV ≥ 80%
kesehatan (SK, nilainya
sesuai standar. 10
SOP, - Tercapai
DO: Pedoman 60% s.d.
● Orang , <
dengan Panduan) 80%
risiko b. Pelaksanaan Ya=25 nilainya 5
terinfeksi program sesuai % - Tercapai
HIV manajemen Tidak= < 60%
adalah Puskesmas 0 nilainya 0
1) Ibu (dasar
hamil pengusulan-
2) Pasie penjadwalan-
n pelaksanaan-
TBC monitoring-
3) Pasien evaluasi-tindak
Infeks lanjut)
i c. Persentase orang %
Menul orang
ar dengan dengan
Seksu risiko risiko
al terinfe
(IMS) terinfeksi HIV ks i
4) Penjaj mendapatkan HIV
a seks pelayanan menda
5) Lelaki kesehatan p
yang sesuai standar atkan
berhubu (Jumlah orang pelaya
n gan dengan risiko n an
seks terinfeksi HIV keseha
dengan yang t an
lelaki mendapatkan sesuai
6) Transge pelayanan standa
n sesuai standar r
der/wari dibagi jumlah dikali
 a orang dengan 50%
7) Penggu risiko terinfeksi
n a HIV dalam 1
napza tahun di
suntik wilayah kerja
8) Warga
binaan
Pemasy
a
rakatan
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
● Pelayanan Puskesmas,
kesehatan dikali 100%)
yang
diberikan
kepada
orang
dengan
risiko
terinfeksi
HIV
sesuai
standar
meliputi:
1) Eduk
a si
peril
ak u
berisi
ko
dan
penc
e
gaha
n
penul
a ran
2) Skrini
n
g
deng
an
peme
ri
ksaan
Tes
Cepa
t
HIV
3 Ibu Hamil a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
yang regulasi % a n kriteria
dilakukan internal Tidak= a, b dan c
pemeriksaan program 0
Hepatitis B. pemeriksaan - Tercapai
Hepatitis B ≥ 80%
DO: pada ibu hamil nilainya
Pemeriksaa (SK, SOP, 10
n Hepatitis Pedoman, - Tercapai
B dilakukan Panduan) 60% s.d.
kepada Ibu b. Pelaksanaan Ya=25 <
Hamil program sesuai % 80%
sesuai manajemen Tidak= nilainya 5
0
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
standar Puskesmas - Tercapai
melipu (dasar < 60%
ti: pengusulan- nilainya 0
1) Edukasi penjadwalan
pencegaha -
n pelaksanaan
dan -
pengendali monitoring-
a n evaluasi-
penularan tindaklanjut)
Hepatitis B c. Persentase ibu % ibu
2) Deteksi hamil hamil
dini yang
dilakukan yang dilakukan dilaku
dengan pemeriksaan ka n
pemeriksaa Hepatitis B. pemeri
n Tes (Jumlah Ibu k saan
Cepat Hamil yang Hepati
HbSAg mendapatkan ti s B
3) Deteksi pemeriksaan dikali
dini Hepatitis B 50%
Hepatitis sesuai standar
B minimal dibagi jumlah
1 kali Ibu Hamil
selama dalam 1 tahun
kehamilan di wilayah
di kerja
fasilitas Puskesmas,
pelayanan dikali 100%)
kesehatan
4 Persentase a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
ODGJ berat regulasi % a n kriteria
yang internal Tidak= a, b dan c
mendapatkan program ODGJ 0
pelayanan Berat (SK, - Tercapai
kesehatan jiwa SOP, Pedoman, ≥ 80%
sesuai standar. Panduan) nilainya
 b. Pelaksanaan Ya=25 10
DO: program sesuai % - Tercapai
Pelayanan manajemen Tidak= 60% s.d.
kesehatan Puskesmas 0 <
pada ODGJ (dasar 80%
berat sesuai pengusulan- nilainya 5
standar penjadwalan- - Tercapai
bagi pelaksanaan- < 60%
psikotik monitoring- nilainya 0
akut dan evaluasi-tindak
lanjut)
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
Skizofreni c. Persentase %
a ODGJ OD
meliputi: GJ
1) Pemeriksaa berat yang berat
n mendapatkan yang
kesehatan pelayanan menda
jiwa kesehatan p
meliputi atkan
pemeriksaa jiwa sesuai pelaya
n status standar. n an
mental dan (Jumlah ODGJ keseha
wawancara berat di t an
2) Edukasi wilayah kerja jiwa
kepatuhan kab/kota yang sesuai
minum mendapatkan standa
obat pelayanan r
3) Rujukan kesehatan jiwa dikali
jika sesuai standar 50%
diperlukan dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
15 tahun, regulasi % a n kriteria
yang internal Tidak= a, b dan c
mendapatkan program 0
pelayanan PANDU - Tercapai
terpadu ≥ 80%
(PANDU) di PTM nilainya
Puskesmas. (SK, 10
- Tercapai
DO: SOP, 60% s.d.
● Skrining Pedoman <
faktor , 80%
resiko Panduan) nilainya 5
PTM b. Pelaksanaan Ya=25 - Tercapai
adalah program sesuai % < 60%
skrining manajemen Tidak= nilainya 0
yang Puskesmas 0
dilakukan (dasar
minimal pengusulan-
1 kali penjadwalan-
setahun pelaksanaan-
meliputi: monitoring-
evaluasi-
tindaklanjut)
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
o penguk c. Persentase orang %
ur an usia ≥ 15 OD
TB, BB, tahun, GJ
Lingk berat
ar yang yang
Perut mendapatkan menda
o penguk pelayanan p
ur an terpadu atkan
TD, (PANDU) pelaya
Pemerik di n an
s aan Puskesmas. keseha
gula (Jumlah orang t an
darah, usia ≥ 15 tahun jiwa
anamne yang sesuai
sa mendapatkan standa
perilaku pelayanan r
beresiko terpadu dikali
(meroko (PANDU) di 50%
k Puskesmas
) dibagi jumlah
o penggu orang usia ≥ 15
n aan tahun di
CHAR wilayah kerja
TA Puskesmas,
PREDI dikali 100%).
K SI
PTM
● Membina
Posbindu
di wilayah
kerjanya
● Tindak
lanjut
hasil
skrining
kesehatan
meliputi:
o Penang
a nan
sesuai
standar
d
o Konseli
ng
 Upaya
Berhent
i
Meroko
k
(UBM)
o membe
ri kan
penyul
uh an
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
Kesehat
an
o
Melaku
k an
rujukan
ke
Fasyank
es

jika
diperluk
a
n
6 Wanita usia 30 a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
– 50 tahun regulasi % a n kriteria
yang sudah internal Tidak= a, b dan c
menikah program 0
atau deteksi dini - Tercapai
berhubungan kanker leher ≥ 80%
seksual yang rahim nilainya
melakukan 10
deteksi dini dengan IVA - Tercapai
kanker leher dan kanker 60% s.d.
rahim payudara <
dengan IVA dengan 80%
dan kanker SADANIS nilainya 5
payudara (SK, - Tercapai
dengan SOP, Pedoman, < 60%
SADANIS. Panduan) nilainya 0
b. Pelaksanaan Ya=25
DO: program sesuai %
● Jumlah manajemen Tidak=
wanita usia Puskesmas 0
30 – (dasar
50 tahun pengusulan-
yang sudah penjadwalan-
menikah pelaksanaan-
atau monitoring-
berhubung evaluasi-tindak
an lanjut)
seksual c. Persentase %
yang wanita usia 30 wanit
melakukan – a usia
deteksi 50 tahun yang 30
dini kanker sudah menikah – 50
leher rahim atau tahun
dengan berhubungan yang
IVA seksual sudah
menika
yang h atau
melakukan berhub
deteksi u

dini
kanker

leher
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
dan kanker rahim ngan
payudara seksual
dengan dengan IVA yang
SADANIS dan kanker melaku
● Tersediany payudara k an
a dengan deteksi
SDM SADANIS. dini
kesehatan (Jumlah kanker
yang wanita usia 30 leher
terlatih – 50 tahun rahim
● Tindaklanj yang sudah dengan
ut IVA menikah atau IVA
positif berhubungan dan
dengan seksual yang kanker
krioterapi melakukan payuda
di FKTP deteksi dini ra
atau kanker leher dengan
merujuk ke rahim dengan SADA
FKTP IVA dan NI
yang kanker S
mempunya payudara dikali
i krioterapi dengan 50%
● Rujukan ke SADANIS
FKRTL dibagi
untuk jumlah
kasus yang wanita usia
tidak dapat 30
ditangani – 50 tahun
di FKTP di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali
100%.
7 Penderita DM a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
usia 15 tahun regulasi % a n kriteria
ke atas yang internal Tidak= a, b dan c
mendapatkan program DM 0
pelayanan (SK, SOP, - Tercapai
sesuai standar. Pedoman, ≥ 80%
Panduan) nilainya
DO: b. Pelaksanaan Ya=25 10
Pelayanan program % - Tercapai
kesehatan sesuai Tidak= 60% s.d.
DM sesuai manajemen 0 <
standar Puskesmas 80%
meliputi: (dasar nilainya 5
1) Pengukuran pengusulan- - Tercapai
gula darah penjadwalan- < 60%
minimal 1 pelaksanaan- nilainya 0
monitoring-
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
kali evaluasi-
sebulan di tindaklanju
t)
fasilitas c. Persentase %
pelayanan penderita pender
kesehatan it a
2) Edukasi DM usia 15 DM
perubahan tahun ke atas usia
gaya hidup 15
dana yang tahun
tau mutrisi mendapatkan ke atas
3) Terapi pelayanan yang
farmakologi sesuai standar menda
4) Melakukan (Jumlah p
rujukan penderita DM atkan
jika usia ≥ 15 tahun pelaya
diperlukan yang n an
mendapatkan sesuai
pelayanan standa
kesehatan r
sesuai standar dikali
dibagi jumlah 50%
penderita DM
usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun
di wilayah
kerja
Puskesmas
dikali 100%)
8 Persentase a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
penderita regulasi % a n kriteria
Hipertensi ≥ internal Tidak= a, b dan c
15 tahun yang program 0
mendapatkan Hipertensi (SK, - Tercapai
pelayanan SOP, Pedoman, ≥ 80%
kesehatan Panduan) nilainya
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25 10
program sesuai % - Tercapai
DO: manajemen Tidak= 60% s.d.
Pelayanan Puskesmas 0 <
kesehatan (dasar 80%
hipertensi pengusulan- nilainya 5
sesuai standar penjadwalan- - Tercapai
meliputi: pelaksanaan- < 60%
1) monitoring- nilainya 0
Pengukura evaluasi-tindak
n tekanan lanjut)
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
darah c. Persentase %
minimal penderita penderi
1 kali Hipertensi ≥ 15 ta
sebulan di tahun Hiperte
n si ≥
fasilitas yang 15
pelayanan mendapatkan tahun
kesehatan pelayanan yang
2) Edukasi kesehatan menda
perubahan sesuai standar p atkan
gaya hidup (Jumlah pelaya
dan/atau penderita n an
kepatuhan hipertensi usia kesehat
minum ≥ 15 tahun an
obat yang sesuai
3) Terapi mendapakan standar
farmakolo pelayanan dikali
gi kesehatan 50%
sesuai standar
dibagi jumlah
penderita
hipertensi
dalam 1 tahun
di wilayah
kerja
Puskesmas,
dikali 100%
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
1 Keluarga a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
yang telah regulasi % a n kriteria
dikunjungi internal PIS-PK Tidak= a, b dan c
dan intervensi 0
awal. terkait - Tercapai
kunjungan ≥ 80%
DO: keluarga nilainya
Keluarga dan 10
yang telah intervensi - Tercapai
dikunjungi 60% s.d.
dan awal (SK, <
diintervensi 80%
awal adalah SOP, Pedoman, nilainya 5
keluarga yang Panduan) - Tercapai
telah b. Pelaksanaan Ya=25 < 60%
mendapatkan program sesuai % nilainya 0
kunjungan manajemen Tidak=
Tim Pembina Puskesmas 0
(dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
Keluarga monitoring-
yang evaluasi-
memantau tindak lanjut)
kondisi c. Persentase %
kesehatan keluarga keluar
keluarga ga
berdasarkan yang telah yang
12 indikator dikunjungi dan telah
keluarga sehat diintervensi dikunj
dan dilakukan awal un gi
intervensi (Jumlah dan
awal keluarga yang interve
telah n si
dikunjungi dan awal
diintervensi dikali
awal dibagi 50%
jumlah seluruh
keluarga di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
yang telah regulasi % a n kriteria
dikunjungi internal PIS-PK Tidak= a, b dan c
dan dilakukan 0
intervensi terkait - Tercapai
lanjut intervensi ≥ 80%
DO: lanjut (SK, nilainya
Keluarga 10
yang telah SOP, - Tercapai
dikunjungi Pedoman 60% s.d.
dan , <
diintervensi Panduan) 80%
awal b. Pelaksanaan Ya=25 nilainya 5
direncanakan program sesuai % - Tercapai
Puskesmas manajemen Tidak= < 60%
untuk Puskesmas 0 nilainya 0
dilakukan (dasar
intervensi pengusulan-
lanjut sesuai penjadwalan-
dengan pelaksanaan-
permasalahan monitoring-
kesehatan evaluasi-
yang ada di tindak lanjut)
keluarga c. Persentase %
tersebut keluarga keluar
yang ga
telah yang
dikunjungi dan telah
dikunj
dilakukan un gi
intervensi dan
lanjut
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
berdasarka (jumlah dilaku
n 12 keluarga yang ka n
indikator dilakukan interve
keluarga intervensi n si
sehat. lanjut dibagi lanjut
jumlah seluruh dikali
keluarga yang 50%
direncanakan
untuk
dilakukan
intervensi
lanjut di
wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkata a. Tersedia Ya=25 Penjumlah 10
n IKS di regulasi % a n kriteria
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak= a, b dan c
0
DO: terkait - Tercapai
● Peningkata peningkatan ≥ 80%
n IKS IKS (SK, SOP, nilainya
di Pedoman 10
Puskesmas , - Tercapai
merupakan Panduan) 60% s.d.
kondisi b. Pelaksanaan Ya=25 <
dimana program sesuai % 80%
nilai IKS manajemen Tidak= nilainya 5
wilayah Puskesmas 0 - Tercapai
Puskesmas (dasar < 60%
pada pengusulan- nilainya 0
saat penjadwalan-
dilakukan pelaksanaan-
monitoring monitoring-
dan evaluasi-
evaluasi tindaklanjut)
lebih Adanya • IKS
tinggi peningkata menin
dibandingk n IKS gkat =
an dibandingka 50%
dengan n dengan • IKS
nilai tahun tetap
IKS sebelumnya =
sebelumny atau periode 25%
a (dalam evaluasi • IKS
rentang sebelumnya turun
waktu =0
minimal
6 bulan)
 ELEME NILAI NILAI
N SELF HASIL
N KRITERIA SKORING
PENILAI ASSE VALID
O
AN SM AS I
ENT
● Penilaian
peningkata
n IKS
dilakukan
jika
cakupan
kunjungan
keluarga
>50%

SKOR MAKSIMAL
160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera
dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target
kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun
mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What,
Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA

DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKP INOVASI

INOVASI UKM
MANAJEME
N
Gerobak sirsak : Gerakan Tanaman Si Pa Ong Tampan
Obat Keluarga & Akupresur (Konsultasi Pasien Online
Sembuhkan Berbagai Segala Penyakit Berkesinambungan Untuk
Meningkatkan Cakupan)
Gempa Mama : Gerakan Bersama PUJA RANOM ( Puskms
Meningkatkan Posyandu Purnama Teja Rawat Inap One
Mandiri Care One Room)
Gemar Tape : Gerakan Masyarakat Puja Tegeje Gadar
Tanggap Penemuan dan Atasi Penyakit (Puskesmas Teja Team
Gerak Cepat Dalam
Pelayanan Kegawat
Darurata
Pujalita : Puskesmas Teja Eliminasi
Kusta
Rusa jaga belut ( rutin periksa dan jaga
kebersihan gilut)
Pujaraga : Puskesmas Teja
Berolahraga
DASIKU UNTUK AGUS ( Edukasi dan
Motivasi Pada Keluarga Ibu Untuk
Berikan ASI Ekslusif Guna Mencegah
Stunting)
Pujabete : Puskesmas Teja Berantas
TeBeCe
Gerakan basmi jentik bersama
jumantik : GerBaTik bersama jumantik
PUJATAWA ( Puskesmas teJa peduli
KesehaTan jiWa)
Remas sibat(remaja sehat generasi
hebat)
Puja Ji Segar (Puskesmas Teja Haji
Sehat Bugar)
Si besti tanpa dia di pandu (singkirkan
bersama hipertensi dan tanggap pantau
diabetes di posbindu)
Puja Si DiKa(Puskesmas Teja Deteksi
Dini Katarak)
PER_SAHABATEN (periksalah
sebelum hadir batuk persisten)(ISPA)
BerKat HeBaT dukung STBM. Bersama
masyarakat hidup bersih dan sehat
dukung STBM
Padadekap ( pencegahan diare dgn
menerapkan phbs)
JaMiLa JaTuh CINtA (JAring ibu haMil
persaLinan dg dukungan jejaring, lintas
sektor Untuk men Cegah kematian Ibu
dan Anak
Kamu Cantik ( Kampanye Imunisasi
bagi Calon Pengantin bersama KUA /
Linsek)
RUKESWA"(Rutin screening kesehatan
siswa)
LABU MADU (Lansia Bugar Mandiri
dan Produktif )
Jamil sahimas ( ajak bumil periksa HIV
ke puskesmas)
PUJA BANGUN NAPZA : puskesmas
teja bebas penyalagunaan napza
KAWAN PETIS (Kunjungan KK Rawan
Atasi Penyakit Tuberkulosis)
MAKIN RILEK (Menurunkan Angka
Kematian Ibu dan aNak dg
pemeRIksaan Laboratorium cEgah
Komplikasi)
PANTAS DI PUJA ( Upaya
Pemantauan Kesehatan Kerja Secara
Mandiri di Puskesmas Teja )
1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER NILAI
AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya
2 Perencanaan Puskesmas
Penggerakan dan
3
Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan,
4 Pengendalian, dan
Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas
Pencegahan dan
6 Pengendalian Infeksi dan
Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR
7 terhadap Penyakit Menular
Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan
parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK TANGGAL PELAKSANAAN
LANJUT
1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB

1
. 1 Tandatangan
………………….……
Nama tim ………/
…………..........
TPCB / nomor 1.
telepon seluler 2
………………………
…
2.
……/…………............

3
.................................. 3.
./
........................
………………………
Tanggal …
2
. Pembina ………………………
an …
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:

DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA

ANGGOTA TPCB : 1. ....

2. ....

3. ....

NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA
JENIS TINDAK TARGET
N TANGGA TEMUA FAKT KESIMPULA REKOMENDA LANJUT
O L PEMBINA N A N SI WAKTU
AN DINKE PENYELESAIA
PK
M S N
KAB/KO
TA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0
1
2
 3

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Ketua TPCB,

TTD

(Nama Jelas)

Keterangan:

Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan

Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan

Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak
langsung
 PEDOMAN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS
OLEH DINAS KESEHATAN

Diterbitkan oleh :
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan

Pengarah :
Prof. dr. H. Abdul Kadir, Ph.D, Sp.THT-KL (K), MARS

Pembina:
Dr. IGM. Wirabrata, Apt

Koordinator:
dr. H.KM. Taufiq, MMR

Penyusun:
drg. Farichah Hanum, M.Kes; drg. Saraswati, MPH; dr.H.KM.Taufiq, MMR; dr.
Monika Saraswati, M.Sc; dr. Ganda Raja Partogi, MKM; dr.Dewi Irawati, MKM; Dini
Rahmadian SKP, MHSM; Emma Aprilia, SKM, MARS; Armawati, SKM, M.Kes, Indi
Susanti SKM, M.Epid; Tanti Oktriani, S.Kep, Ners; dr. Victor Eka Nugrahaputra,
M.Kes; dr. Mugi Lestari, MKPP; Ruri Purwandani, SIP; dr. Wing Irawati, dr Era
Renjana D.

Kontributor:
dr.Tjahjono Kuncoro, DrPH; Ira Irianti, SKM, MKM; Kanisius Maturbongs, SKM,
M.Kes; dr. Edih Suryono, MARS; Hani Anggoro, S.Psi; Yulia Stevani; SKM, Nur Sity
Desi, SKM; Maurizka Viera C, SKM; Agus Budiarto; Manyora, SST, MKM; dr.
Melirina Romauli Simanjuntak; Mery Chrestina Rumbay, SKM, M.Kes; Lelyana Lolok
SKM, M.Kes; dr. Anandini N.L. Umar.

Editor dan Layout Buku:

dr. H.K.M. Taufiq, MMR; dr. Monika Saraswati, M.Sc; Emma Aprilia, SKM, MARS;
dr.Wing Irawati.

EMAIL:
subditmutuyankesprimer@kemkes.go.id
Hak Cipta dilindungi oleh Undang-Undang
Dilarang memperbanyak buku ini sebagian atau seluruhnya dalam bentuk dan dengan
cara apapun juga, baik secara mekanis maupun elektronik termasuk fotocopy rekaman
dan lain-lain tanpa seijin tertulis dari Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan, Ditjen Yankes, Kementerian Kesehatan RI.