PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TEJA UPT PUSKESMAS TEJA
Jl. Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317 Jl. Raya Teja No. 101 Pamekasan 69317
Telp. (0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.id Telp. (0324) 321168 Email : puskesmasteja@yahoo.id

SURAT IZIN KELUAR KANTOR PADA JAM KERJA SURAT IZIN KELUAR KANTOR PADA JAM KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan izin kepada : Yang bertanda tangan dibawah ini, memberikan izin kepada :

Nama : ___________________________________________ Nama : ___________________________________________

NIP/NIK : ___________________________________________ NIP/NIK : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________ Jabatan : ___________________________________________
Unit Kerja : UPT Puskesmas Teja Unit Kerja : UPT Puskesmas Teja

Untuk melakukan keperluan pribadi, dinas yaitu
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Pada jam kerja, yaitu pada pukul _____________ s.d _______________
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Untuk melakukan keperluan pribadi, dinas yaitu
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Pada jam kerja, yaitu pada pukul _____________ s.d _______________
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 2022 Pamekasan, 2022

Mengetahui Mengetahui
Kapus / ka.TU Yang diberi izin Kapus / ka.TU Yang diberi izin

__________________ __________________ __________________ ___________________

NIP. NIP. NIP.
NIP.

NB : Setelah disini, Mohon langsung diserahkan ke admin TU .NB : Setelah disini, Mohon langsung diserahkan ke admin TU