Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Blangko Kir 2021

    Diunggah oleh

    Safrida Pida
    10 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    BLANGKO KIR 2021

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan1 halaman

    Blangko Kir 2021

    Diunggah oleh

    Safrida Pida

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK

    Jl.Medan-Banda Aceh Km 375 Tanoh Anou IDI 24454 Jl.Medan-Banda Aceh Km 375 Tanoh Anou IDI 24454

    BLANGKO PEMERIKSAAN KIR BLANGKO PEMERIKSAAN KIR


    RUANG : ............................... RUANG : ...............................

    Nama pasien : _______________________ Nama pasien : _______________________


    Tempat/tgl lahir : _______________________ Tempat/tgl lahir : _______________________
    Pekerjaan : _______________________ Pekerjaan : _______________________
    Alamat Alamat
    Dusun : _______________________ Dusun : _______________________
    Gampong/Desa : _________________________ Gampong/Desa : _________________________
    Kecamatan : _______________________ Kecamatan : _______________________
    Kabupaten : Aceh Timur Kabupaten : Aceh Timur
    BB : __________Kg BB : __________Kg
    TB : __________Cm TB : __________Cm
    TD : ______/____mmHg TD : ______/____mmHg
    Temperatur Suhu : __________°C Temperatur Suhu : __________°C
    Hasil pemeriksaan : 1. YBS. SEHAT Hasil pemeriksaan : 1. YBS. SEHAT
    (coret yg tdk perlu) 2. BUTA WARNA (coret yg tdk perlu) 2. BUTA WARNA
    3. TIDAK BUTA WARNA 3. TIDAK BUTA WARNA
    Keperluan : _____________________________ Keperluan : _____________________________
    _____________________________ _____________________________

    Paraf Petugas Idi, ________________ Paraf Petugas Idi, ________________


    Ruangan, UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK Ruangan, UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
    Dokter yg bertugas, Dokter yg bertugas,
    ............... ...............
    { ___________________} { ___________________}

    UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK


    Jl.Medan-Banda Aceh Km 375 Tanoh Anou IDI 24454 Jl.Medan-Banda Aceh Km 375 Tanoh Anou IDI 24454

    BLANGKO PEMERIKSAAN KIR BLANGKO PEMERIKSAAN KIR


    RUANG : ............................... RUANG : ...............................

    Nama pasien : _______________________ Nama pasien : _______________________


    Tempat/tgl lahir : _______________________ Tempat/tgl lahir : _______________________
    Pekerjaan : _______________________ Pekerjaan : _______________________
    Alamat Alamat
    Dusun : _______________________ Dusun : _______________________
    Gampong/Desa : _________________________ Gampong/Desa : _________________________
    Kecamatan : _______________________ Kecamatan : _______________________
    Kabupaten : Aceh Timur Kabupaten : Aceh Timur
    BB : __________Kg BB : __________Kg
    TB : __________Cm TB : __________Cm
    TD : ______/____mmHg TD : ______/____mmHg
    Temperatur Suhu : __________°C Temperatur Suhu : __________°C
    Hasil pemeriksaan : 1. YBS. SEHAT Hasil pemeriksaan : 1. YBS. SEHAT
    (coret yg tdk perlu) 2. BUTA WARNA (coret yg tdk perlu) 2. BUTA WARNA
    3. TIDAK BUTA WARNA 3. TIDAK BUTA WARNA
    Keperluan : _____________________________ Keperluan : _____________________________
    _____________________________ _____________________________

    Paraf Petugas Idi, ________________ Idi, ________________


    UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK Paraf Petugas UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK
    Ruangan,
    Dokter yg bertugas, Ruangan, Dokter yg bertugas,
    ...............
    ...............
    { ___________________} { ___________________}

    Anda mungkin juga menyukai