DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
PUSKESMAS WATES PUSKESMAS WATES PUSKESMAS WATES
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : ___________________________ Nama : ___________________________ Nama : ___________________________
Jenis Kelamin : ___________________________ Jenis Kelamin : ___________________________ Jenis Kelamin : ___________________________
Umur : ___________________________ Umur : ___________________________ Umur : ___________________________
Tinggi Badan : ________ Berat Badan ________ Tinggi Badan : ________ Berat Badan ________ Tinggi Badan : ________ Berat Badan ________
Pekerjaan : ___________________________ Pekerjaan : ___________________________ Pekerjaan : ___________________________
Alamat : ___________________________ Alamat : ___________________________ Alamat : ___________________________
___________________________ ___________________________ ___________________________
Pada saat pemeriksaan dalam keadaan kurang sehat Pada saat pemeriksaan dalam keadaan kurang sehat Pada saat pemeriksaan dalam keadaan kurang sehat
karena melahirkan dan perlu istirahat ............ hari. karena melahirkan dan perlu istirahat ............ hari. karena melahirkan dan perlu istirahat ............ hari.
Mulai tanggal ...................... s/d ............................. Mulai tanggal ...................... s/d ............................. Mulai tanggal ...................... s/d .............................
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk
dapat dipergunakan seperlunya. dapat dipergunakan seperlunya. dapat dipergunakan seperlunya.