Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLITAR
PUSKESMAS WATES PUSKESMAS WATES PUSKESMAS WATES

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER


NO. : 445/ /409.104.27/20.... NO. : 445/ /409.104.27/20.... NO. : 445/ /409.104.27/20....

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
bahwa : bahwa : bahwa :
Nama : ___________________________ Nama : ___________________________ Nama : ___________________________
Jenis Kelamin : ___________________________ Jenis Kelamin : ___________________________ Jenis Kelamin : ___________________________
Umur : ___________________________ Umur : ___________________________ Umur : ___________________________
Tinggi Badan : ________ Berat Badan ________ Tinggi Badan : ________ Berat Badan ________ Tinggi Badan : ________ Berat Badan ________
Pekerjaan : ___________________________ Pekerjaan : ___________________________ Pekerjaan : ___________________________
Alamat : ___________________________ Alamat : ___________________________ Alamat : ___________________________
___________________________ ___________________________ ___________________________

Pada saat pemeriksaan dalam keadaan kurang sehat Pada saat pemeriksaan dalam keadaan kurang sehat Pada saat pemeriksaan dalam keadaan kurang sehat
karena melahirkan dan perlu istirahat ............ hari. karena melahirkan dan perlu istirahat ............ hari. karena melahirkan dan perlu istirahat ............ hari.
Mulai tanggal ...................... s/d ............................. Mulai tanggal ...................... s/d ............................. Mulai tanggal ...................... s/d .............................

Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk
dapat dipergunakan seperlunya. dapat dipergunakan seperlunya. dapat dipergunakan seperlunya.

Wates, ____________ Wates, ____________ Wates, ____________


Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

___________________ ___________________ ___________________

Anda mungkin juga menyukai