DEWAN PIMPINAN DAERAH JAWA TIMUR

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)

Bagian Rekam Medik RSJ Menur, Jl. Raya Menur No.120, Surabaya – Jawa Timur, Telp. 031-5021635 ext. 5620, Email : pormikijatim@gmail.com

FORMULIR PERNYATAAN KEWENANGAN PMIK

Nama : ...........................................................................................
Instansi : ...........................................................................................
Unit kerja : ...........................................................................................
Pendidikan Formal : ...........................................................................................

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan pelayanan rekam medis,
bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
profesi PMIK serta moral yang baik. RINCIAN KEWENANGAN PMIK (PMIK PREVILLAGE)
berdasarkan pendidikan, pelatihan serta pengalaman yang saya miliki.

Kode pengisian kewenangan PMIK

Kode untuk PMIK Kode untuk Mitra bestari

( Penilaian mandiri untuk PMIK ) ( Sebagai rekomendasi )

Nilai 1 : Mandiri Nilai 1 : Disetujui berwenang penuh

Nilai 2 : Memerlukan Supervisi Nilai 2 : Disetujui dibawah supervisi

Nilai 3 : Tidak Kompeten Nilai 3 : Tidak disetujui bukan kompeten

Nilai 4 : Fasilitas kurang Nilai 4 : Tidak disetujui fasilitas kurang

___________________, ____/____/_____
Pemohon

(__________________________)