RUMAH SAKIT ISLAM AR-RASYID PALEMBANG

Jl. HM. Saleh No. 2 KM 7 Palembang

Telepon : (0711) 5610503 Fax. (0711) 5610502 Email : rs.ar.plm@gmail.com

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ..................................................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../............/...........(tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSA : .........../............/...........(tanggal/bu an/tahun)
Ruang : .....................................Extension No :......................................................................
Telepon : ...................................................................................................................................
Email : ...................................................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini )

Nomor Registrasi : ....................................................................................................................

Nomor Ijazah : ....................................................................................................................
Nomor Institusi Pendidikan : ....................................................................................................................
Tanggal Lulus : ....................................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/Spesialis
Penjejangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV /.................................................................................
Nomor Sertifikat Kompetensi : ....................................................................................................................
Masa berlaku sampai : ....................................................................................................................

C. STATUS KREDENSIALING YANG DI USULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal Kenaikan Tingkat Pemulihan Kewenangan ......

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya
kredensialing terakhir.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika Ya,
tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................

Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya Tidak

 Dibekukan Ya Tidak

 Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi .

..........................................................................................................................................

3. Apakah Anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

Ya Tidak

..........................................................................................................................................
 RUMAH SAKIT ISLAM AR-RASYID
PALEMBANG
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawat :................................................................................

Kualifikasi : PK/0/I/II/III/IV/V..................................................

Tanggal :.................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian

1

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik yang diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir , perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang
diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS Arsani untuk memenuhi dasar pasien
dan keluarga.Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat
ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1= Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V ........................................
Untuk keahlian keperawatan :
Dasar dan Umum Bedah
Medikal Emergensi / Kritikal
Anak Maternitas
 RUMAH SAKIT ISLAM AR-RASYID
PALEMBANG

APLIKASI KREDENSIALING KEBIDANAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ..................................................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../............/...........(tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSA : .........../............/...........(tanggal/bu an/tahun)
Ruang : .....................................Extension No :......................................................................
Telepon : ...................................................................................................................................
Email : ...................................................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini )

Nomor Registrasi : ....................................................................................................................

Nomor Ijazah : ....................................................................................................................
Nomor Institusi Pendidikan : ....................................................................................................................
Tanggal Lulus : ....................................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/Spesialis
Penjejangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV /.................................................................................
Nomor Sertifikat Kompetensi : ....................................................................................................................
Masa berlaku sampai : ....................................................................................................................

C. STATUS KREDENSIALING YANG DI USULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal Kenaikan Tingkat Pemulihan Kewenangan ......

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya
kredensialing terakhir.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika Ya,
tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................

Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya Tidak

 Dibekukan Ya Tidak

 Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi .

..........................................................................................................................................

3. Apakah Anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

Ya Tidak

..........................................................................................................................................
 RUMAH SAKIT ISLAM AR-RASYID
PALEMBANG

APLIKASI KREDENSIALING KEBIDANAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ..................................................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../............/...........(tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSA : .........../............/...........(tanggal/bu an/tahun)
Ruang : .....................................Extension No :......................................................................
Telepon : ...................................................................................................................................
Email : ...................................................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini )

Nomor Registrasi : ....................................................................................................................

Nomor Ijazah : ....................................................................................................................
Nomor Institusi Pendidikan : ....................................................................................................................
Tanggal Lulus : ....................................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/Spesialis
Penjejangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV /.................................................................................
Nomor Sertifikat Kompetensi : ....................................................................................................................
Masa berlaku sampai : ....................................................................................................................

C. STATUS KREDENSIALING YANG DI USULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal Kenaikan Tingkat Pemulihan Kewenangan ......

D. PRASYARAT KREDENSIALING
4. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya
kredensialing terakhir.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................
5. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika Ya,
tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak

..........................................................................................................................................

Apakah kewenangan klinis anda pernah:

 Dikurangi Ya Tidak

 Dibekukan Ya Tidak

 Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi .

..........................................................................................................................................

6. Apakah Anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

Ya Tidak

..........................................................................................................................................
 RUMAH SAKIT ISLAM AR-RASYID
PALEMBANG
PROSES KREDENSIALING KEBIDANAN

E. Identitas
Nama Perawat :................................................................................

Kualifikasi : PK/0/I/II/III/IV/V..................................................

Tanggal :.................................................................................

F. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian

1

G. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik yang diberikan kepada setiap bidan sesuai jenjang karir , perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang
diberikan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan di RS Arsani untuk memenuhi dasar pasien dan
keluarga.Proses kredensial dimulai dengan bidan secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini
dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1= Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis bidan klinik : 0 / I / II / III / IV / V ........................................
Untuk keahlian kebidanan :
Dasar dan Umum Bedah
Medikal Emergensi / Kritikal
Anak Maternitas
 RUMAH SAKIT ISLAM AR-RASYID
PALEMBANG

H. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari

:

Nama Tanda Tangan

1..................... 1. ..............

2..................... 2. .................

3...................... 3. ..................

Catatan :
Bidan Klinik :
Nama :.................................

Tanda Tangan :.......................

Tanggal :...............................

I. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : .....................................................

Tanda Tangan : ...................................................

Tanggal : ...................................................

7. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi bidan yang anda ikuti
dalam 3 tahun terakhir.

Tahun Bukti ( Nomor Institusi Jenis Kegiatan

Kegiatan Sertifikat / surat Penyelenggara
Tugas Kegiatan
/SK)
 RUMAH SAKIT ISLAM AR-RASYID
PALEMBANG

J. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya besedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ........................................................................

Nama Jelas......................................................................................( Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........../.........../.................................................. ( Tanggal/ Bulan/Tahun)

 RUMAH SAKIT ISLAM AR-RASYID
PALEMBANG

BUKTI KEDATANGAN KREDENSIAL

IJAZAH

Universitas :

Fakultas :

Jurusan :

Nama Verifikasi
Tanggal Paraf dan Cap
No Nama Perawat Pejabat/petugas Ijazah,
Kedatangan Universitas
dari Universitas Transkip nilai
RUMAH SAKIT ISLAM AR-RASYID
PALEMBANG