APLIKASI KREDENSIALING

PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN/PMIK

A. IDENTITAS
Nama Pemohon :..................................................................................................
NIP/ NIK :..................................................................................................
Tanggal Lahir :............./............./.............(tanggal/ bulan/ tahun)
Mulai Kerja di RSNU :............./............./.............(tanggal/ bulan/ tahun)
Ruang :...............................Extension No :..........................................
Telepon :.........................................HP :.................................................
Email :..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi :........................................................................................
Nomor Ijazah :........................................................................................
Nomor Institusi Pendidikan :........................................................................................
Tanggal Lulus :........................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/ Sarjana/Hims.................................................
Penjenjangan Karir : PM I/ II/ III/ IV/V.........................................................
Nomor Sertifikat Kompetensi :........................................................................................
Masa berlaku sampai :............./............./.............(tanggal/ bulan/ tahun)

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)

awal Kenaikan Tingkat PemulihanKewenangan ................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ?
Tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
.......................................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis
Menjelaskan kewenangan klinis anda ?Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis
dan nomor surat penugasan klinik.

Ya Tidak
.......................................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :

 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tulisakan kapan hal tersebut terjadi.

3. Apakah anda pernah mendapat teguran/ pembinaan disiplin dari atasan

 Ya Tidak
.......................................................................................................................................
Nomor :......................................

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai

buku putih)
No Kewenangan Klinis yang Diinginkan Bukti Pendukung Keterangan

Silahkan menambahkan pada halaman

lain jika kolom ini tidak mencukupi
Nomor :......................................

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi PMIK

yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Tahun Bukti (Nomor Institusi Penyelenggara Jenis

Kegiatan Sertifikat/ Kegiatan Kegiatan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan :............................................................

Nama Jelas :............................................................(tulis dengan huruf cetak)
Tanggal :............./............./.............(Tanggal/ Bulan/ Tahun)
Nomor :......................................

PROSES KREDENSIALING
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN/PMIK

A. Identitas

Nama PMIK :......................................................................................................

Kualifikasi : PM I/ II/ III/IV/ V........................................................................
Tanggal :......................................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang Keahlian
1
2
3

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap PMIK sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan PMIK untuk memperoleh penugasan PMIK
Penugasan PMIK yang diberikan dalam rangka memberikan pelayanan Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit …………………………………………
untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga. Proses kredensial dimulai
dengan PMIK secara jujur menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria :
1= Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial dengan hasil:
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis dengan kriteria :
S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis : I/ II/ III/ IV.......................................................................................
Untuk keahlian PMIK :
Dasar dan Lanjutan Mutu/Akreditasi
Koding Pelepasan Informasi
Statistik Manajemen Unit Kerja
..............................
Nomor :......................................
Proses Kredensialing
No Kewenangan Klinis Yang Diminta Kemampuan Review Rekomendasi
Saat ini Validasi S TS
1 Tindakan Mandiri

Silahkan menambahkan pada

halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi
 2 Melakukan Tindakan Kolaborasi

Nomor :......................................
 Silahkan menambahkan pada
halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

a. Bantuan Hidup Dasar
b. Hand Hygine
c. Kode Darurat

Silahkan menambahkan pada

halaman lain jika kolom ini tidak
mencukupi
Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :
Nomor :......................................

D. Rekomendasi
Rekomendasi : Sub Komite Kredensial/ Mitra Bestari :
Nama Tanda Tangan
1.................................1..............................
2.................................2..............................
3.................................3..............................
Catatan : Perekam Medis dan Informasi Kesehatan :
Nama :........................................................

Tanda Tangan :..........................................

Tanggal :....................................................

E. Persetujuan
Ketua sub Komite Kredensial
Nama :..................................................................................................................

Tanda Tangan :..................................................................................................................

Tanggal :..................................................................................................................