Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN 4x6

P2KB IDI

 Data Pribadi
Nama : ....................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................
Gelar Depan : ....................................................................................
Gelar Belakang : ....................................................................................
Alamat sesuai KTP : ....................................................................................
...................................................................................................................................
RT .................................... RW ...................................
Kelurahan ......................... Kecamatan .......................
Kabupaten/ Kotamadya ...................................................
Provinsi ...........................................................................
Telp / Hp : ....................................................................................
E-Mail : ....................................................................................

 Data Pendidikan
Tingkat
Pendidikan Universitas Tahun lulus No. Ijazah

 Data Keanggotaan
NPA IDI : ...........................................................................
IDI Cabang : ...........................................................................
IDI Wilayah : ...........................................................................

Nomor Anggota Perhimpunan : ...........................................................................

Perhimpunan Cabang : ...........................................................................

 Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor : ...........................................................................
Tanggal Terbit : ...........................................................................
Tanggal Berakhir : ...........................................................................

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor : ...........................................................................
Tanggal Terbit : ...........................................................................
Tanggal Berakhir : ...........................................................................
  Data Kepegawaian
Status Pegawai : PNS/ TNI/ Polri/ Swasta/ Pensiunan *) coret jika perlu
No. Pegawai : ...........................................................................
Nama institusi : ...........................................................................
Alamat Institusi : ...........................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

 Data Tempat Praktik

Nama Tempat No.

No. Praktik No. SIP Rekomendasi Alamat
1
2

................................. , ................................... 20

( ..................................................... )
 Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir : ....................................................................................................

NPA IDI : ....................................................................................................

Asal IDI Cabang : ....................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................

....................................................................................................

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi
Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

............................ , ........................... 20

Materai
Rp. 6000,-

( ............................................... )

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang ......................................................

( ................................................................................ )
NPA IDI:
 Lampiran 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : ............................................................................
NPA IDI : ............................................................................
No. Sertifikat : ............................................................................
Periode sertifikat kompetensi : ............................................................................
No. STR : ............................................................................
Periode STR : ............................... s/d ....................................

A. Ranah Pembelajaran

Tanggal Nomor Urut

No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP 100-125

 B. Ranah Profesional

Nomor Urut
Periode Dokumen Dokumen
No. Nama Kegiatan Kegiatan Tempat Praktik Bukti Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP 100-125

C. Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

Periode Nomor Urut

No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP 12.5-37

 E. Ranah Publikasi Ilmiah

Periode Nomor Urut

No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP 0-12

D. Ranah Pengembangan Ilmu

Periode Nomor Urut

No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP 0-12

Dapat difotokopi

Ranah Pembelajaran (100-125) : ................. SKP

Ranah Profesional (100-125) : ................. SKP
Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi (12.5-37) : ................. SKP
Ranah Pengembangan Ilmu (0-12) : ................. SKP
Ranah Publikasi Ilmiah (0-12) : ................. SKP
TOTAL : ................. SKP

Ket:
......................... ............................ 20
No. Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap
dokumen bukti yang dibuat oleh anggota untuk mengurutkan
dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan
( ..................................................... )
Verifikator