FORMULIR PENDAFTARAN

P2KB IDI

Data Pribadi

Nama : dr. Dede Arisanti

Tempat/Tgl Lahir : Rantau Prapat/ 8 September 1984

Gelar Depan : Dokter

Alamat Sesuai KTP Desa : Padang Baru

Kecamatan : Susoh

Kabupaten : Aceh Barat Daya

Propinsi Aceh

Alamat korespondensi : Jl.Gunung Rinjani No.14,Binjai

Sumatera Utara

Telp/HP : 081265710205

E-mail : dedearisanti@yahoo.com

Data Pendidikan

Tingkat Pendidikan Universitas Tahun No.Ijazah

lulus
Sarjana Kedoteran FK.UNSYIAH BANDA ACEH 2004 1089/756/KU/2004
Profesi Kedokteran FK.UNSYIAH BANDA ACEH 2006 754.7/672/FK/2006

Data Keanggotaan

NPA IDI : 0103.69917

IDI Cabang : Aceh Selatan

IDI Wilayah : Nanggroe Aceh Darussalam

Nomor Anggota Perhimpunan : -

Data Dokumen

Sertifikat Kompentensi

Nomor : -

Tanggal Terbit :-

Tanggal Berakhir : -

Surat Tanda Registrasi(STR)

Nomor : 11 2 1 100 1 06 056821

Tanggal Terbit : 24 November 2006

Tanggal Berakhir : 24 November 2011

Data Kepegawaian

Status Pegawai : PNS

No.Pegawai : 19800831 200804 2 001

Nama Institusi : Rumah Sakit Umum Daerah Aceh Barat Daya

Alamat Institusi : Jl. Nasional desa Padang Meurante Kecamatan Susoh

Kab. Aceh Barat Daya, Prov Aceh

Data Tempat Praktek

No Nama Tempat No. SIP No.Rekomendasi Alamat

Praktek IDI
1. Praktek pribadi 503 / 003/ 2008 065 / IDI / AS / Komplek RSUD jln.
2008 Nasional Desa Padang
Meurante Kec. Susoh
Kab. ABDYA-NAD

Blang Pidie, 17 Desember 2011

(dr. M u t i a)
 SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Dede Arisanti

Tempat/Tgl Lahir : Rantau Prapat / 8 September 1984

NPA IDI : 0103.69917

Asal IDI Cabang : Aceh Selatan

Alamat : Desa Padang Meurante Kec. Susoh

Kabupaten Aceh Barat Daya , Aceh

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi
Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Susoh, 10 Februari 2015

(dr. Dede Arisanti)

Mengetahui,

Ketua IDI Cabang Aceh Selatan

()
 LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : dr. Dede Arisanti

NPA IDI : 0103.69917

No. Sertifikat Kompentensi :-

Periode sertifikat kompentensi :-

No.STR : 11 2 1 100 1 06 056821

Periode STR : 24 November 2006 s/d 24 November 2011

Ranah Pembelajaran

No. Nama Kegiatan Tanggal Dokumen Nomor Urut

Kegiatan Bukti Dokumen Nilai SKP
Bukti
1. Pelatihan ATLS 07 s/d 09 Sertifikat 1.1 18
2008
2. Pelatihan ACLS 22-24 Mei Sertifikat 1.2 14
2009
3. Simposium 15 Agustus Sertifikat 1.3 6
penatalaksanaan sepsis 2009
4. Simposium New 18 Agustus Sertifikat 1.4 4
Diagnosis and 2009
Management of
Dengue Shock
Syndrome
5. Pelatihan Usaha 7-10 Sertifikat 1.5 2
Kesehatan Sekolah September
Angkatan IV 2009
6. Simposium Emergency 25 September Sertifikat 1.6 6
Kardiologi dalam prak 2011
Tek dokter umum
7. Workshop Interpen 25 September Sertifikat 1.7 4
Si EKG normal & 2011
Abnormal
8 Simposium interpensi 5 November Sertifikat 1.8 6
EKG, suara jantung & 2011
Foto thoraks anak
9 Workshop interpensi 5 November Sertifikat 1.9 8
EKG, suara Jantung & 2011
 foto thoraks anak
10 Symposium hydration 5 November Sertifikat 1.10 6
and health 2011
11 Diskusi Kasus Judul 1 Mei 2010 Daftar 2.1 2
Haemodialisa Kehadiran
12 Diskusi Kasus Judul PJK 22 Mei 2010 Daftar 2.2 2
kehadiran
13 Diskusi Kasus Judul CKD 1 2 Juni 2010 Daftar 2.3 2
Kehadiran
14 Diskusi Kasus Judul 26 Juni 2010 Daftar 2.4 2
Akut Abdomen kehadiran
15 Diskusi Kasus Judul 14 Juli 2010 Daftar 2.5 2
Luka Bakar Kehadiran
16 Diskusi Kasus Judul 15 Januari Daftar 2.6 2
Stroke 2011 kehadiran
17 Diskusi Kasus Judul 12 Februari Daftar 2.7 2
Asfiksia Neonatorum 2011 Kehadiran
18 Diskusi Kasus Judul 5 Maret 2011 Daftar 2.8 2
EDH, SDH dan kehadiran
Perdarahan
intracerebral
19 Diskusi Kasus Judul 19 Maret Daftar 2.9 2
Sepsis Neonatorum 2011 Kehadiran
TOTAL 92

Ranah Profesi

No. Nama Kegiatan Periode Tempat Dokumen Nomor Nilai SKP

Kegiatan Praktek Bukti Urut
Dokumen
Bukti
1. Pasien non April 2007 -Puskesmas SK 3 50
intervensi di s/d Mei Tangan- penugasan,
-Puskesmas 2011 Tangan rekapan
Tangan-Tangan, -Puskesmas pasien
-puskesmas Sangkalan
Sangkalan dan -Rumah
- Rumah Sakit Sakit
Umum Daerah Umum
Abdya Daerah
2. Pasien intervensi April 2007 -Puskesmas Rekapan 4 50
di puskesmas s/d Mei Tangan- pasien
Tangan-Tangan, 2011 Tangan
Puskesmas -Puskesmas
Sangkalan dan Sangkalan
 RSUD ABDYA -RSUD
abdya
3. Melakukan Maret 2010 RSUD Rekapan 5 15
tindakan s/d Mei Abdya pasien
Diagnostik 2011
4. Menangani korban 16 s/d 20 Puskesmas SK 6 3
bencana Oktober Tangan- Penugasan
2007 Tangan
5. Membuat Visum 18 Oktober RSUD Surat 7 1
Et Repertum 2010 Abdya Permintaan
Visum dari
Kepolisian
dan hasil
Visum
6. Melakukan Tugas Maret 2010 RSUD Jadwal 8 6
Jaga s/d Abdya Piket Jaga
Februari Dokter
2011 Umum
RSUD
Abdya
TOTAL SKP 125

Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi

No. Nama Kegiatan Periode Dokumentasi Nomor Urut Nilai SKP

Kegiatan Bukti Dokumen Bukti
1. Penyuluhan Keehatan Mei 2007 s/d Surat Tugas 9 10
mencakup segala aspek april 2010
yang berhubungan
dengan kesehatan
masyarakat
2 Pengobatan Massal April 2007 s/d Surat tugas 10 22
Februari 2010
TOTAL SKP 33

Ranah Pengembangan Ilmu

No. Nama Kegiatan Periode Dokumentasi Nomor Urut Nilai SKP

Kegiatan Bukti Dokumen
Bukti
-

TOTAL SKP -
Ranah Publikasi Ilmiah

No. Nama Kegiatan Periode Dokumentasi Nomor Urut Nilai SKP

Kegiatan Bukti Dokumen
Bukti
-

TOTAL SKP -
.

RESUME KEGIATAN ( Diisi oleh Verifikator)

- Ranah Pembelajaran : 92 SKP

- Ranah Profesional : 125 SKP
- Ranah Pengabdian Masyarakat/ Profesi : 33 SKP
- Ranah Pengembangan ilmu :-
- Ranah Publikasi Ilmiah :-

- TOTAL : 250 SKP

..,..2011

(..)

Verifikator
 Lampiran 4

DAFTAR DATA ANGGOTA DOKTER PRAKTEK UMUM (DPU) UNTUK RESERTIFIKASI

IDI CABANG : ACEH SELATAN NAD

NO Nama Alamat NPA IDI No. Surat Surat Capaian SKP Total
Anggota STR Perny Sehat
ataan (chec I II III IV V
Etik k list) 2006 2007 2008 2009 2010
(chec s/d s/d s/d s/d s/d
k list) 2007 2008 2009 2010 2011
1 Dr. Mess 0103. 11 2 1 0 37 53 62,5 97,5 250
Mutia RSUD 69917 100 1 06
Abdya 056821

Mengetahui

Ketua IDI Cabang Aceh Selatan Ketua Tim P2KB

( ) ( )