FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. Amren Rahim, M.Kes Nama
NIP 19630731 199001 1 001 NIP
Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I/IV/b Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan Direktur Jabatan
Unit Kerja BLUD RS Jiwa Aceh Unit Kerja
III.a ATASAN
N ma PEJABAT PENILAI
Subekti Agus Irianto
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

UNSUR UTAMA

I wawancara pendahuluan tingkat sedang 0.015 12.6 840 klien

2 Merencanakan pemeriksaan psikologis 0.01 8.4 840 klien

3 Melaksanakan observasi, wawancara lanjutan dan psikotes tingkat sedang 0.014 11.76 840 klien

4 Melakukan interpretasi hasil observasi, wawancara lanjutan dan psikotes tingkat sedang 0.014 11.76 840 klien

5 Merencanakan intervensi psikologi tingkat sedang 0.014 11.76 840 klien

6 Melakukan intervensi psikologi tingkat sedang 0.016 13.44 840 klien

7 Melakukan kunjungan klien (visite) 0.01 8.4 840 klien

8 Menyusun laporan pemeriksaan psikologis berupa hasil evaluasi 0.02 16.8 840 laporan

9 Melakukan intervensi psikologi pada situasi-situasi khusus atau kejadian luar biasa di masyarakat, mis. Saat bencana 0.04 0.04 1 laporan

10 Menjadi anggota tim penanggulangan problem psikologis dalam KLB/bencana 0.01 0.01 1 SK

11 Menjadi anggota tim visum et repertum psykiatrikum 0.015 0.075 5 laporan

12 Membuat karya tulis ilmiah bidang psikologi yang dipublikasikan 12.5 12.5 1 naskah
Membuat karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang psikologi yang tidak
13 4 4 1 naskah
dipublikasikan tetapi didokumentasikan di perpustakaan instansi berupa naskah
14 Tulisan ilmiah populer di bidang psikologi yang disebarluaskan melalui media massa 2 4 2 karya

Unsur Penunjang

15 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.03 0.15 5 2 JP

 16 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pemrasaran 3 6 2 kali

17 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pembahas/moderator/narasumber 2 10 5 kali

18 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 10 10 kali

19 Menjadi anggota tim penilai 0.75 0.75 1 tahun

142.445

Banda Aceh, 4
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Si

dr. Amren Rahim, M.Kes YULIA DIREZKIA,

19630731 199001 1 001 19740418 200

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
GERI SIPIL YANG DINILAI
YULIA DIREZKIA, M.Si, Psikolog
19740418 200012 2 001
Penata Tk. I/III/d
Calon Psikolog Klinis
BLUD RS Jiwa Aceh

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -
 100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

100 12 bln -

Banda Aceh, 4 April 2012

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YULIA DIREZKIA, M.Si, Psikolog

19740418 200012 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 wawancara pendahuluan tingkat sedang 12.6 840 klien 100 12 bln - 12.6 840 klien 85 12 bln - 261.00

2 Merencanakan pemeriksaan psikologis 8.4 840 klien 100 12 bln - 8.4 840 klien 90 12 bln - 266.00
3 Melaksanakan observasi, wawancara lanjutan dan 11.76 840 klien 100 12 bln - 11.76 840 klien 85 12 bln - 261.00
psikotes tingkat sedang
4 Melakukan interpretasi hasil observasi, wawancara 11.76 840 klien 100 12 bln - 11.76 840 klien 85 12 bln - 261.00
lanjutan dan psikotes tingkat sedang
5 Merencanakan intervensi psikologi tingkat sedang 11.76 840 klien 100 12 bln - 11.76 840 klien 85 12 bln - 261.00
6 Melakukan intervensi psikologi tingkat sedang 13.44 840 klien 100 12 bln - 13.44 840 klien 85 12 bln - 261.00
7 Melakukan kunjungan klien (visite) 8.4 840 klien 100 12 bln - 8.4 840 klien 85 12 bln - 261.00
8 Menyusun laporan pemeriksaan psikologis berupa hasil 16.8 840 laporan 100 12 bln - 16.8 840 laporan 85 12 bln - 261.00
evaluasi
9 Melakukan intervensi psikologi pada situasi-situasi 0.04 1 laporan 100 12 bln - 0.04 1 laporan 85 12 bln - 261.00
khusus atau kejadian luar biasa di masyarakat, mis. Saat
10 Menjadi
bencana anggota tim penanggulangan problem psikologis 0.01 1 SK 100 12 bln - 0.01 1 SK 70 12 bln - 246.00
dalam KLB/bencana
11 Menjadi anggota tim visum et repertum psykiatrikum 0.075 5 laporan 100 12 bln - 0.075 5 laporan 85 12 bln - 261.00
12 Membuat karya tulis ilmiah bidang psikologi yang 12.5 1 naskah 100 12 bln - 12.5 1 naskah 90 12 bln - 266.00
dipublikasikan
13 Membuat karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan 4 1 naskah 100 12 bln - 4 1 naskah 90 12 bln - 266.00
ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang psikologi
14 Tulisan ilmiah
yang tidak populer di bidang
dipublikasikan psikologi yang di
tetapi didokumentasikan 4 2 karya 100 12 bln - 4 2 karya 90 12 bln - 266.00
disebarluaskan
perpustakaan melaluiberupa
instansi media naskah
massa
Unsur Penunjang

15 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 0.15 5 2 JP 100 12 bln - 0.15 5 2 JP 85 12 bln - 261.00
pegawai
16 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai pemrasaran 6 2 kali 100 12 bln - 6 2 kali 85 12 bln - 261.00
17 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai 10 5 kali 100 12 bln - 10 5 kali 85 12 bln - 261.00
pembahas/moderator/narasumber
18 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 10 10 kali 100 12 bln - 10 10 kali 85 12 bln - 261.00
19 Menjadi anggota tim penilai 0.75 1 tahun 100 12 bln - 0.75 1 tahun 90 12 bln - 266.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

0
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan) Menghadiri seminar pengemb potensi diri

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Nilai Capaian SKP

Banda Aceh, 4 April 2014

Pejabat Penilai,

dr. Amren Rahim, M.Kes

19630731 199001 1 001
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
14

87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
82.00 1 82 0 #VALUE! 100 70 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
87.00 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100
88.67 1 88.66666667 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
1
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

0
261

88.18 19
 (Baik)

April 2014
nilai,

m, M.Kes
001 1 001
RB<24 RB>24

#VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266
#VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! #VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! #VALUE! 261 0 #VALUE! 261 261 261
#VALUE! #VALUE! 246 0 #VALUE! 246 246 246
#VALUE! #VALUE! 261
#VALUE! #VALUE! 266
#VALUE! #VALUE! 266
#VALUE! #VALUE! 266
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #VALUE! 261
#VALUE! #VALUE! 261
#VALUE! #VALUE! 261
#VALUE! #VALUE! 261
#VALUE! #VALUE! 266

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 90 Baik
2. Integritas 90 Baik
3. Komitmen 90 Baik
4. Disiplin 90 Baik
5. Kerjasama 90 Baik
6. Kepemimpinan - 0
7. Jumlah 450
8. Nilai Rata-rata 90.00
NILAI PEILAKU KERJA 36.00

Medan, 3 Januari 20......

Pejabat Penilai

dr. Amren Rahim, M.Kes

19630731 199001 1 001
 8. REKOMENDASI
diusulkan KP 01 04 2015

KANTOR REGIONAL
BADAN KEPEGAWAI
9. DIBUAT TANGGAL, ....Januari 20... 1.
PEJABAT PENILAI

dr. Amren Rahim, M.Kes

19630731 199001 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, ..Januari 20.... 2.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

YULIA DIREZKIA, M.Si, Psikolog

19740418 200012 2 001
3.
11. DITERIMA TANGGAL, … Januari 20...
ATASAN PEJABAT PENILAI

0
0
4. …
 DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KANTOR REGIONAL VI JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Bulan Januari s.d. Desember 2011
YULIA DIREZKIA, M.Si, Psikolog
19740418 200012 2 001
Penata Tk. I/III/d
Calon Psikolog Klinis
BLUD RS Jiwa Aceh
dr. Amren Rahim, M.Kes
19630731 199001 1 001
Pembina Tk. I/IV/b
Direktur
BLUD RS Jiwa Aceh
1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PE
ATAS KEBERATA
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 88.18 X 60% 52.91

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 90 Baik

Kerja 2. Integritas 90 Baik
3. Komitmen 90 Baik
4. Disiplin 90 Baik
5. Kerjasama 90 Baik
6. Kepemimpinan - 0
7. Jumlah 450 -
8. Nilai Rata-rata 90.00 -
9. Nilai Perilaku Kerja 90.00 X 40% 36.00
88.91
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATA
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS K

Tanggal, ….....

2. …....
TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………..

3. ….