FORM.

SKKK 02
KOMITE KEPERAWATAN
Rum a h Sa kit Sum b e r Wa ra s
Jln . Kya i Ta p a No . 1 G ro g o l
Ja ka rta Ba ra t

FOTO

APLIKASI KREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………./………………………………….
Alamat : ………………………………………..............

Telepon : …………………….. HP : ……….….......…..

Email : ……………………………............................

B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan : ....................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ....................................................................
Nomor Ijazah : ....................................................................
Tanggal Lulus : ....................................................................
No. STR / NIRA : ....................................................................
....................................................................
Masa Berlaku STR : ....................................................................
No. Sertifikat Kompetensi : ....................................................................

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Level Kompetensi : PK I / PK II / PK III / PK IV / PK V

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan check list pada salah

satu kotak)
 Kredensial
 Rekredensial
 Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

1. Apakah Anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya,
tuliskan kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………….

2. Apakah Anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis Anda?
Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
  Ya  Tidak
…………………………………………………………………………………..
3. Apakah kewenangan klinis Anda pernah :
 Dikurangi  Ya  Tidak
 Dibekukan  Ya  Tidak
 Dicabut  Ya  Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi ………………………..
4. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD)
bagi perawat yang Anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait
dengan kewenangan klinis yang diajukan.

Institusi Waktu & Kompetensi

Bukti Fisik
Nama CPD Penyelenggar Berapa SKP yang telah
CPD
a Lama dicapai

F. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini
adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak
benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ………….…………………………………………………..

Nama Jelas : ………………………........……… (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ………/…..……/……......…….. (Tanggal/Bulan/Tahun)