FORM.

SKKK 01
Rumah Sakit Sumber Waras
Jln. Kyai Tapa No. 1 Grogol KOMITE
Jakarta Barat KEPERAWATAN

Foto Berwarna
4 x 6 cm
RUMAH SAKIT SUMBER WARAS

FORMULIR DATA PRIBADI

DATA PRIBADI
Mohon diisi dengan menggunakan huruf cetak

Nama lengkap : …………………………………………………………………………..

Tempat/ Tanggal lahir : ………………………. , …../…../……….

Alamat/ Tempat tinggal : …………………………………………………………………………..

RT ……….. RW ……….. Kode Pos ………..

Kel. ………..………..……. Kec. ………..………..…….

Kota ………..………..…….

Telepon : Rumah ………..………..…………..

Handphone ………..………..…….

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lain2

Status Kepegawaian : Pegawai Tetap PKWT

Mulai bekerja di RSSW : …… / …… / ………. Nomor Pegawai : ………..

Status Marital : Menikah Janda/ Duda Belum menikah

Hobi : ……………………….

KELUARGA

Hubungan Tempat/
Nama Pendidikan
Keluarga Tanggal Lahir

Suami/ Istri      
Anak      
       
       
     
 
     
 
Bila jumlah keluarga lebih dari jumlah kolom yang tersedia, mohon ditambahkan pada lembar lain

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

 Tingkatan Pendidikan Nama Institusi Pendidikan Selesai/ Tamat tahun :

 Taman Kanak-Kanak  TK  

 Sekolah Dasar  SD  
 Sekolah Menengah Pertama  SMP  
 Sekolah Menengah Atas  SMA  
 D3  Univ.  
 S1  Univ.  
S2 Univ.
NB : Mohon dilampirkan fotokopi STTB/ Ijazah

RIWAYAT PENDIDIKAN INFORMAL

(Kursus/ Pelatihan/ Seminar/ Simposium)

DALAM NEGERI

Nama Kursus/ Pelatihan/ Seminar/ Tempat Penyelenggaraan Tanggal Sertifikat Ada /

Simposium Tidak Berapa
SKP?

NB : Mohon fotokopi sertifikat disertakan

PRAKTIK (Selain di Rumah Sakit Sumber Waras)

 Jenis Praktik Alamat Nomor Telepon Hari/ Jam

RS lain, sebutkan RS
………………………      
Praktik Swasta Mandiri

Nomor SIP :
………………………...      
NB : Mohon fotokopi izin praktik disertakan

RIWAYAT PRAKTEK KEPERAWATAN

No Waktu Tempat/Ruangan Jabatan Keterangan

Demikian data-data ini saya buat dengan benar, kiranya dapat dipergunakan untuk keperluan Komite Keperawatan
Rumah Sakit Sumber Waras.

Jakarta, ……………………

Yang Membuat,

…………………………………