Pas Photo

Berwarna
(4x6)

CURICULUM VITAE

Mohon isilah aplikasi ini dengan lengkap

I. IDENTITAS

Nama Lengkap : .................................................L / P

Tempat / Tgl lahir : …………………………………………
Alamat : …………………………………………..

No. Telepon rumah : …………………………………………

No. Handphone : …………………………………………
No. KTP : …………………………………………
Agama : …………………………………………
Status : …………………………………………
Email : …………………………………………

II.KELUARGA

Susunan Keluarga (termasuk Anda)

Nama L/P Tempat/tgl lahir Pendidikan Pekerjaan

Ayah L
Ibu P
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

Susunan Keluarga bila Anda sudah menikah

Nama L/P Tempat/tgl lahir Pendidikan Pekerjaan

Suami/Isteri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
III. PENDIDIKAN

Jenjang Pendidikan

Tingkat Nama Institusi Tempat Jurusan Lulus/sedang

Pendidikan semester ke….
SLTA

Akademi

Universitas (S1)

Pasca Sarjana
(S2)

Tesis Judul :

Nilai :

Doktoral (S3)

Kursus / Training /Seminar yang pernah diikuti

Nama Kegiatan Penyelenggara Tempat Tahun

IV. PENGALAMAN ORGANISASI

Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Tempat Masa Aktif

V. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA

Nama & Lokasi Masa Kerja

Gaji yang
Klinik/Rumah Jabatan Thn. Thn. Alasan keluar
diperoleh
Sakit Masuk Keluar
VI. PEKERJAAN SAAT INI

Nama & Lokasi

Thn.
Klinik / Rumah Jabatan Masa Kerja Gaji yang diperoleh
Masuk
Sakit

VII. SIP

No. Surat Ijin Praktek Keterangan

VIII. MOTIVASI

Motivasi berpraktek di Dermies clinic:

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

IX. KESEDIAAN

Kapan anda dapat mulai praktek di Dermies Clinic ?

Jadwal praktek yang dapat diisi bila bergabung di Dermies
Clinic ?
(Harap disebutkan jam dan hari praktek)

Kesediaan Keterangan Tanda Tangan

Bersedia berpraktek Minimal ......Jam/Minggu?

Bersedia berpraktek di hari Minggu/Libur?

SIP berlaku eksklusif hanya di Dermies (tidak di

perbolehkan untuk berpraktek di klinik sejenis)
Bersedia mengikuti kursus estetik dengan biaya
sendiri jika dibutuhkan untuk pengurusan ijin

X. REFERENSI (Kecuali Keluarga)

Hubungan dgn
No. Nama Jabatan & Perusahaan No. Telp. / Hp
Anda

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan diatas adalah benar, dan saya
bersedia mempertanggungjawabkan kebenaran dan keterangan data tersebut.

…………….., ……….. 20….

(…………………………. )
Nama & Tandatangan