YAYASAN CIPTA KARYA MEDIKA

(YELLOW CLINIC-SEMARANG)

FORMULIR LAMARAN FM / HR / 03a

ISILAH DENGAN HURUF CETAK REVISI : 00
Hal : 01 dari 02

Nama Lengkap : No. KTP :

Tempat /Tgl. Lahir No. telepon :
: Agama :
Posisi yang Dilamar :

Alamat Sesuai KTP :

A. PENDIDIKAN FORMAL
No. Institusi Fakultas Jurusan Lokasi Masuk Keluar Keterangan

B. PENDIDIKAN NON FORMAL / SEMINAR / TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI

No. Institusi Nama Kursus/ training Lokasi Periode Penyelenggara Keterangan

C. BAHASA ASING YANG DIKUASAI

Lisan Tulisan
No. Bahasa Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

D. LINGKUNGAN KELUARGA
1. Status Pernikahan □ Single /Tunangan □ Menikah Sejak : ……………… □ Bercerai Sejak :…………
Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri/ Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3

2. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, Saudara Sekandung, termasuk Anda) Anda adalah Anak ke …… Dari …… Bersaudara
Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4

E. PEKERJAAN & INFORMASI LAINNYA

1. Pengalaman Kerja
No. Nama Perusahaan Jabatan Gaji Masuk Keluar Alasan Pindah
1.
2.
YAYASAN CIPTA KARYA MEDIKA
(YELLOW CLINIC-SEMARANG)

3.
YAYASAN CIPTA KARYA MEDIKA
(YELLOW CLINIC-SEMARANG)

FM / HR / 03a
REVISI : 00
Hal : 02 dari 02

2. Deskripsikan secara singkat tugas dan tanggung jawab anda di Perusahaan dimana Anda terakhir bekerja.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Masalah penting yang pernah dihadapai, dan cara mengatasinya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Keberhasilan apa yang pernah dicapai di Perusahaan sebelumnya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kegagalan apa yang Anda alami di Perusahaan sebelumnya yang ingin Anda perbaiki untuk selanjutnya?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Bagaimana cara Anda mengisi waktu luang?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Sebutkan 5 Sifat/Karakter Positif yang Anda miliki Sebutkan 5 Sikap/ Karakter Negatif yang Anda miliki
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
8. Berapa gaji dan tunjangan apa saja yang Anda harapkan bila diterima di Perusahaan ini.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. Jika Anda diterima, berapa lama waktu yang Anda butuhkan untuk bergabung dengan Perusahaan ini?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10. Organisasi yang pernah Anda Ikuti;
No. Nama Organisasi Lokasi Jabatan Periode
1.
2.
3.
4.

Dengan ini saya nyatakan bahwa semua Data yang saya cantumkan di Formulir ini adalah benar dan sah, bilamana di
kemudian hari terjadi hal-hal yang bertentangan maka saya bersedia lamaran ini dibatalkan. Dan bila hal tersebut
diketahui setelah saya diterima bekerja maka saya bersedia dikenakan sanksi oleh pihak Perusahaan.

Semarang,…........................20
Yang membuat Pernyataan,