A.

RESUME KESEHATAN CALON KARYAWAN

Nomor Urut
Nama : Jurusan : Pendidikan :
Kelamin : Umur : Tgl Tes :

Hasil tes Fisik I : Tinggi Badan Cm Restock

Berat Badan Kg Push Up

Squat Jump
Hasil Tes Fisik II ( Poliklinik )

ANAMNESNA YA TIDAK KETERANGAN Tensi darah : ………./………mmHg

Mendapat pengobatan/perawatan Buta warna :……YA / …….TDK
Menjalani operasi Hernia :…...YA / …….TDK
Sakit Diabetes/Kencing Manis Visus : OD : ……./…… OS : ……/…….
Ginjal Kesimpulan : ……OK ……..NG………
Maag/Radang Lambung Hasil kesehatan ini adalah pernyataan sebenarnya
Jantung apabila pernyataan ini Tidak Benar saya akan
Asthma
mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan
Alergi
TBC yang berlaku.
Fraktur/Patah Tulang
Sering pusing/pingsan/kejang
Malaria
Menderita ayan
Merokok ...........Btng/hr ( …………….) (…………….)
Minum kopi ...........Gls/hr Peserta Dr. Poloklinik

B. Pernyataan Kesanggupan Menjadi Karyawan PT.Akashi Wahana Indonesia

NO PENJELASAN YA TIDAK KET.
1 Bersedia ditempatkan di bagian manapun
2 Bersedia bekerja dibawah tekanan
3 Berperan aktif dalam menjaga kebersihan alat dan area kerja
4 Siap menerima dan mematuhi instruksi kerja dari atasan
Bersedia bekerja dan ditempatkan dalam kondisi :
a. Panas ( Welding )
b. Berdebu dan banyak asap ( Painting )
5
c. Angkat barang ( Beban berat )
d. Area bising
e. Berdiri

Bersama ini saya bersedia mentaati Peraturan Perundangan, Peraturan Pemerintah,

Peraturan Daerah, dan Peraturan yang berlaku di PT.Akashi Wahana Indonesia

Pernyataan ini saya isi dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, jika
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini saya bersedia
menerima konsekuensi yang diberikan oleh perusahaan.

PARAF PARAF

PESERTA PENGUJI
 APPLICATION FORM
No. Lamaran : .........................
(diisi oleh HR Dept. - HR Operasional)
ISILAH DENGAN HURUF CETAK
A. IDENTITAS
Nama Lengkap :
Tempat & Tanggal Lahir : Agama :
Nomor KTP/SIM : Kewarganegaraan :
Alamat Domisili : Alamat lengkap sesuai KTP :

Kode Pos : Telp : Kode Pos : Telp :

B. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah Fakultas Jurusan Prg. Studi Tempat ... s/d ... Keterangan
SD
SLTP
SLTA
Dipl.
S1
2. Uraikan dengan singkat, mengapa Anda memilih jurusan tersebut (di pendidikan terakhir) :

3. Sebutkan karya ilmiah yang pernah Anda buat : (skripsi/artikel/karya tulis, dll) :

4. Pendidikan Non Formal :

Nama Kursus / Training Tempat ..... s/d ..... Keterangan
1.
2.
3.
5. Bahasa Asing yang Anda kuasai :
Bahasa Lisan Tertulis
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
1.
2.
3.
6. Jenis Keterampilan / Skill yang di kuasai :
eterampilan / Skill Kurang Cukup Baik
1. LAS ……………………..
2. Dapat mengendarai : motor / mobil / Forklif / …………
3, CNC
4, Autocad
5, Komputer : MS-Office / Foxpro / clipper / Vbe / Orecle / ……..
6, ………………………………….
7, ………………………………….
FM/HRD/004

C. LINGKUNGAN KELUARGA
 1. Status pernikahan Single / Tunangan sejak tgl. :
Menikah sejak tanggal :
Bercerai sejak tanggal :
2. Susunan keluarga (Bagi yang sudah menikah : Suami / Istri dan anak)
Nama L/P
Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami/Isitr *)
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
3. Susunan keluarga (ayah, ibu, saudara, sekandung, termasuk Anda)
Nama L/P
Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
4. Susunan keluarga (Ayah/Ibu Mertua)
Nama L/P
Tempat/Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan
Ayah Mertua
Ibu Mertua

D. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Pengalaman Kerja
Nama
No. Perusahaan Jabatan .... s/d .... Gaji Alasan Pindah
1.
2.
3.
2. Berikan gambaran singkat mengenai jabatan-jabatan di atas :

3. Sebutkan siapa yang pernah menjadi atasan Anda, dan jumlah bawahan Anda saat itu :

4. Masalah penting apa saja yang pernah Anda hadapi, dan bagaimana mengatasinya ?

5. Kartu Peserta ASTEK / JAMSOSTEK :

6. Ceritakan pandangan / kesan Anda terhadap perusahaan tersebut di atas :

7. Pernahkah Anda melakukan pembaharuan/perubahan di perusahaan tersebut ? Ya Tidak

Uraikan :
 8. Siapakah yang mendorong Anda hingga sampai pada taraf kemajuan seperti sekarang ?

9. Bagaimana bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan ?

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Uraikan apa yang menjadi cita-cita Anda :

2. Apa yang mendorong Anda ingin bekerja :

3. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami :

4. Sebutkan Gaji yang Anda inginkan : Rp.

5. Sebutkan fasilitas lainnya yang Anda harapkan :

6. Kapan Anda dapat mulai bekerja :

7. Pilih jenis pekerjaan berikut sesuai dengan prioritas pekerjaan yang Anda minati (3 jenis)
Jenis Pekerjaan No. Urut Jenis Pekerjaan No. Urut
Production Marketing / Sales
Service / Maintenance Finance / Keuangan
Engineering (R&D) Accounting / Pembukuan
Production Planning Control (PPC) HRD / Personalia
Information Technologi Training (pengelola)
Lain-lain :

8. a. Lingkungan kerja yang disenangi : Kantor Pabrik Lapangan Laboratorium

b. Lingkungan kerja yang tidak disenangi : Kantor Pabrik Lapangan Laboratorium

9. Bersediakah Anda ditempatkan diluar daerah ? Bersedia Tidak bersedia

10. Sebutkan tipe orang yang Anda senangi :

11. Apakah Saudara bersedia untuk :

a. Dirotasi / mutasi dimanapun Ya Tidak c. Ditugaskan lembur Ya Tidak

b. Dikenakan shift siang / pagi / malam Ya Tidak

12. Terhadap hal apa Anda sulit mengambil keputusan :

F. AKTIVITAS SOSIAL
1. Adakah kenalan Anda di Perusahaan kami ? Ada Tidak ada Jika ada, sebutkan :

No. N a m a Perusahaan Jabatan No. Telp. Hubungan

1.
2.
2. Sebutkan referensi Anda di luar perusahaan kami :
No. N a m a Perusahaan Jabatan No. Telp. Hubungan
1.
2.
3. Hobby / kegemaran Anda :

4. Bagaimana Cara Anda mengisi waktu luang ?

5. Organisasi yang pernah Anda ikuti :

G. LAIN-LAIN
1. Sebutkan hal-hal yang menjadi kelebihan (strong point) Anda :

2. Sebutkan hal-hal yang dirasakan perlu diperbaiki (weak point) pada diri Anda :

3. Pernahkah Anda menderita sakit yang lama sembuh ? Pernah Tidak pernah, Jika pernah, sebutkan :

No.
Nama penyakit ..... s / d ..... Akibatnya

Diisi dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari ternyata ada hal-hal yang bertentangan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan lamaran ini dapat dibatalkan.

.............................. , ...................................................................

( ........................................................... )