SAPGAR SCORE

0 1 2
Appearance Seluruh badan biru Ektremitas biru Seluruh
(warna kulit) tubuh
merah
muda
Pulse (denyut Tidak ada <100x/m >100x/m
jantung)
Grimace (Refleks) Tidak merespon Merintih/menangis Menangis
stimulasi lemah kuat
Activity (Tonus Lemah/tidak ada Sedikit gerakan Aktif
Otot)
Respiration Tidak ada Lemah,tidak teratur pernafasan
(Pernafasan) teratur

Bayi sehat (APGAR Asfiksia Sedang Asfiksia Berat

SCORE (7-10) (APGAR SCORE (4-6) (APGAR SCORE (0-3)

APGAR SCORE BAYI NY.:

1’ 5’ 10’ 15’
Appearance
(warna kulit)
Pulse (denyut
jantung)
Grimace (Refleks)

Activity (Tonus
Otot)
Respiration
(Pernafasan)
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
Email : puskesmaskalike@gmail.com

ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS

Tanggal Pengkajian/Nomor RM: .........- ..........-2023/.........................................

Status kepesertaan :K I S / S K T M, Nomor : ......................................................................
NO KK/NIK: ………………………………………../………………………………………………
Nama Pengkaji: …………………………………………………..
Jam Pengkajian: ………………..

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Neo :
Tanggal lahir :
Jam lahir :
Umur :
Kepesertaan :
Nama penanggung jawab:
Status penanggung jawab:
2. Riwayat Antenatal
Anak ke :
ANC berpa kali:
USG berapa kali:
HPHT :
TP :
TP USG :
3. Riwayat Intranatal

Ya Tidak
Perdarahan
KPD > 12 Jam
Gawat Janin
Nyeri BAK
Demam (suhu: )
Lainnya

4. Riwayat Penyakit Ibu

Ya Tidak Ya Tidak
DM
5. Cara Persalinan: Imunodefisiensi
Hepatitis Jantung
TBC Asama
Hipertensi Lainnya

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum
2. APGAR SCORE:
3. TTV:Suhu RR HR
4. Warna kulit :
5. Gerakan :
6. Isapan ASI :
7. Kejang :
8. BAB/BAK :
 9. Pemeriksaan General:

Hasil Hasil Hasil

Kepala Tali pusat Lingkar kepala

Mata Punggung dan tulang Lingkar dada

belakang
Hidung Lubang anus Lingkar perut

Telinga Alat kelamin Kelainan

bawaan
Mulut Berat badan New Ballard
Score
Perut Panjang badan

10. Laboratorium:

C. ASSESMENT :

D. PLANING :

E. IMPLEMENTASI

F. EVALUASI
Nama Pasien :
NO RM :
Umur :
Alamat :

Tanggal /Jam Catatan Perkembangan Nama

/
Paraf
 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
Email : puskesmaskalike@gmail.com

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

Tanggal Pengkajian/Nomor RM: .........- ..........-2023/.........................................
Status kepesertaan :K I S / S K T M, Nomor : ......................................................................
NO KK/NIK: ………………………………………../………………………………………………
Nama Pengkaji: …………………………………………………..
Jam Pengkajian: ………………..

A. IDENTITAS

Nama Ibu : Nama Suami :

Agama : Agama :
Bangsa : Bangsa :
Tgl Lahir/Umur : Tgl. Lahir/Umur :
Pendidiikan : Pendidiikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Berapa kali menikah : Berapa kali menikah :
Umur saat menikah : Umur saat menikah :
Alamat : Alamat :
No HP : No HP :

B. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan ibu dan penyakit keluarga

3. Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas Yang lalu

Kehamilan Jenis Bulan/tahun Jenis Penyulit Berat Jenis Tempat/Penolong Komplikasi

ke kehamilan persalina saat badan Kelamin nifas
n persalinan lahir
 4. Riwayat KB
5. Pola Nutrisi
6. Pola Eliminasi
7. Pola istirahat
8. Pola hygine
9. Riwayat psikososial,ekonomi dan spiritual
C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan
2. Kesadaran
3. TTV
4. Pemeriksaan Fisik

Kepala: Leher:

Muka: Payudara:

Mata: Abdomen:

Hidung: Genitalia:

Mulut: Ektremitas:

Telinga:

D. ASSESMENT

E. PLANING

F. IMPLEMENTASI

G. EVALUASI