KLINIK UTAMA PANASEA No.

RM
Jl. M.H Thamrin No. 2 – Tompokersan
Telp. (0334)882319; 081223602889
LUMAJANG
KARTU – IBU
BIODATA
IDENTITAS IBU IDENTITAS SUAMI
NAMA :
TGL LAHIR:
AGAMA :
ALAMAT :

PEKERJAAN :
PENDIDIKAN :
BUKU KIA Punya / Belum, diberi tanggal
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN KB
HAMIL PERSALINAN TEMPAT KOMPLIKASI PENOLONG KEADAAN BBL KEADAAN KB
K KOMP PERSALINAN PERSALINAN ANAK
E SEKARANG
A H A I I N L A S R P B R LAIN- P IN- H D B LAIN- P/ B S S M H M
P T B P U O E L C S U P U LAIN LA- FEK- P O I LAIN L E E A A I A
B O S F R T A S S M MA SI P K D R H K T D T
R D M S T K A T A A A I I U I
T A U H E N T T T P
U L R
S

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G: P: A: KELUHAN UTAMA PASIEN

Haid : SIKLUS (Teratur / tidak) HPHT :

BB sblm hamil : Kg HPL :
Mual / muntah : Tidak / Kadang-kadang / Terus - menerus
Pusing : Tidak / Kadang-kadang / Terus - menerus
Nyeri perut : Ada / Tidak
Gerak janin : Aktif / Jarang / Tidak ada Hasil Skor KSPR : RST / RT / PR
Oedema : Tidak ada / Ada (Tibia / umum) Deteksi oleh Tenakes : +/-
Deteksi oleh Masyarakat : +/-
Nafsu makan : Baik / Menurun
Rujuk Ke :
Pendarahan : Tidak ada / Ada (Sejak......
Penyakit yg diderita bumil :Paru / DM / Epilepsi / Hati / Psikosis / Ginjal / Malaria / Jantung / Hipertensi / Asma / Diare Lama / PMS
Riwayat penyakit keluarga: Hipertensi / DM / Paru / Jantung / Psikosis / Gemeli
Kebiasaan ibu : Merokok / Minuman Keras / Narkotika / Minum jamu / Pijat perut
Satut TT : T0 / T1 / T2 / T3 / T4 / T5 Th: Tanggal Imunisasi :
Perhatian !! Adakah Faktor Resiko HIV AIDS : Ada / Tidak (Jika ada: Transfusi/ Pengguna Narkoba Suntik / Multi Partner
Sex / Tatto-tindik)
PEMERIKSAAN
TB : CM BB: Kg LILA: CM IMT:
O
TD: mmHg N: x/mnt S: C RR: x/mnt

Bentuk tubuh : Normal / Kelainan tl blkg / Kelainan tungkai / Kelainan bentuk panggul
Kesadaran : Baik / Ada gangguan
Muka : Cerah / Pucat / Kuning
Kulit : Ruam kulit / Herpes / Sarcoma / Tatto / Bekas luka sayatan / Bekas tusukan jarum / Dermatitis
Mata : Normal / Oedema palpebra / Conjuctiva pucat / Icterus
Mulut : Normal / Cyanosis / Stomatitis / Tonsilitis / Faringitis
Gigi : Normal / Karies
Pembesaran kelenjar leher / Ketiak / Lipatan paha / Tiroid / tidak ada
Dada : Normal / Bentuk dada abnormal
 Paru : Napas : Normal / Sesak
 Jantung : Tidak ada keluhan / berdebar-debar / Mudah sesak napas
 Payudara: Normal / Kemerahan / Benjolan / Puting susu masuk / Kulit jeruk / Keluar cairan
Perut : Bekas operasi / Strie Gravidarum / Strie Albican / Pusat datar atau menonjol / Kembung
Tangan/Tungkai : Normal / Oedema
Refleks Patela : Hipo / Normal / Hiper
Pemeriksaan Kebidanan
TFU :............................................................./..............cm
Palpasi :

Djj : ......................x/mnt

Pemeriksaan Laboratorium: Hb: ..................g%, Glukosa: ...................., Protein: ......................., Lain-lain: ...................
KESIMPULAN / DIAGNOSA :
PENATALAKSANAAN : (Pelayanan Kesehatan, Therapi, Kunjungan ulang, Kolaborasi, Rujukan, KIE)

Lumajang,................................................
Pemeriksa..................................
 RENCANA PERSALINAN
Gol darah ibu :

Penolong : STIKER P4K :

Tempat : DIPASANG TANGGAL :
Pendamping :
Calon Donor :

HASIL PELAYANAN ANC (Kunjungan Ulang)

Tan Kelu Umum Kebidanan Lab/ Sko Kesim Ter Ruj Pemer
ggal han Ba B TD Na R Abdo Oed TF Le D Gerak Umur Penyul Penunjan r pulan api/ uk iksa/
wa B mm di R men em U t JJ Janin Keha uhan g KS Dx TT Ke Paraf
PR
Bk (K Hg tung (C Ja Ak Jara milan
KI g) kai m) nin tif ng
A

INSPEKULO : Normal / Duh tubuh / Tumor / Condyloma / ...............

(bila ada indikasi)

Persetujuan Tindakan
Kami yang bertanda tangan di bawah ini nama :.............................................................................
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya dengan segala hal yang berkaitan
dengan ................................................................... Setelah kami sepakati berdua (suami/istri), bersama ini kami menyatakan
secara sukarela memilih untuk dilayani..........................................................................................

Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan

(.........................................) (..........................................)

Saksi – saksi :
Nama Tanda tangan

1. ................................. .......................

2. .................................. ........................