PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENANG
KECAMATAN LAMBA LEDA SELATAN

No : 001.2/PL/......./ ......../.......... Kepada

Prihal : Rujukan KIA( Bumil ) Yth. ...........................................................
Di
……………………………………..
Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami mohon bantuan Bapak / Ibu untuk pengobatan dan perawatan lebih lanjut
terhadap pasien kami, dengan lampiran sebagai berikut :
Tanggal rujukan : Nama petugas yang merujuk :
Jam :
Tiba ditempat rujukan : Alamat tempat tugas : Puskesmas Lenang
Tanggal / Jam :
Alasan dirujuk : Petugas yang mendampingi :
 Emergensi
 Non emergensi
 Menyertai pasien
Nama bayi : Nama Ibu :
Umur :
Kk :
Alamat :
Ansuransi kesehatan : KIS/ umum
Tanggal lahir/ jam : Riwayat Kehamilan Ini : G: P: A: , UAT : THN
HPHT :
Skor apgar : 1. 5. 10. TP :
Pemeriksaan Fisik Saat Dirujuk : Umur Kehamilan : mgg
Keadaan Umum : Letak Janin / TFU :
Bb : Tunggal / Gemelli :
Suhu : KELUHAN UTAMA :
Frekuensi Nafas :
Detak Jantung : Masalah lain :

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum :
Tanda Vital : TD :
PEM LAB ( TGL ) :

Pemeriksaan Dalam Terakhir, Jam : -

Tanda – tanda lain : Pengobatan / tindakan yang telah dilakukan / diberikan :

a. Sebelum di rujuk :
Pengobatan yang telah dilakukan / diberikan :
a. Sebelum di rujuk :

b. Saat dirujuk : b. Saat dirujuk :

Diagnosa : Diagnosa : G: P: A:

Persalinan ( tanggal /jam ) :

Tempat Melahirkan :
Penolong Persalinan :
Demikian surat rujukan ini dibuat, atas perhatian dan bantuan bapak ibu kami ucapkan terima kasih.
Lenang,............................
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lenang Yang Menerima Rujukan Petugas Yang Merujuk

Amabilus Lasan,A.Md.Kep ........................................ ...................................

NIP. 19830313 200903 1 006 NIP. NIP.