Hari / Tanggal :

No Reg :
No JKN / KIS :

DOKUMENTASI IMUNISASI
Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat :

A. Pengkajian (kunjungan awal)

Anamnesa
Keluhan :
Riw Imunisasi Sebelumnya :
Riw Persalinan : Spontan / SC / Vakum
Berat Badan Lahir : Gram Panjang Badan Lahir : Cm

B. Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : Gram Suhu : ⁰C

C. Diagnosa
Hari / Tanggal :
No Reg :
No JKN / KIS :

D. Kolaborasi

E. Pelaksanaan

 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu atau keluarga, bahwa bayi dalam keadaan :..................
dan akan diberikan imunisasi :..........................
 Mempersiapkan alat dan obat
 Memberikan imunisasi polio oral sebanyak 2 tetes
 Menyuntikan imunisasi :............................. lokasi penyuntikan : .......................
Dosis : ml, teknik penyuntikan : .................
 Menyuntikan imunisasi :............................. lokasi penyuntikan : .......................
Dosis : ml, teknik penyuntikan : .................
 Memberikan KIE tentang MITA ( manfaat imunisasi, interval imunisasi, Tanggal kunjungan ulang,
dan akibat atau efek simpang imunisasi )
 Memberikan obat penurun panas (Paracetamol) dosis :
 Memberikan KIE tentang efek samping obat (ESO)
 Menjadwal kan kunjungan ulang pada tanggal : ............................
Rencana imunisasi : ................................................

F. Evaluasi

Ttd Orang Tua / wali Ttd Petugas

DOKUMENTASI IMUNISASI (Kunjungan Ulang)

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat :

A. Pengkajian (kunjungan ulang)

Anamnesa
Keluhan :
Riw Imunisasi Sebelumnya :

B. Pemeriksaan Fisik
Berat Badan : Gram Suhu : ⁰C
KPSP :

C. Diagnosa

D. Kolaborasi
Hari / Tanggal :
No Reg :
No JKN / KIS :

E. Pelaksanaan

 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu atau keluarga, bahwa bayi dalam keadaan :..................
dan akan diberikan imunisasi :..........................
 Mempersiapkan alat dan obat
 Memberikan imunisasi polio oral sebanyak 2 tetes
 Menyuntikan imunisasi :............................. lokasi penyuntikan : .......................
Dosis : ml, teknik penyuntikan : .................
 Menyuntikan imunisasi :............................. lokasi penyuntikan : .......................
Dosis : ml, teknik penyuntikan : .................
 Memberikan KIE tentang MITA ( manfaat imunisasi, interval imunisasi, Tanggal kunjungan ulang,
dan akibat atau efek simpang imunisasi )
 Memberikan obat penurun panas (Paracetamol) dosis :
 Memberikan KIE tentang efek samping obat (ESO)
 Menjadwal kan kunjungan ulang pada tanggal : ............................
Rencana imunisasi : ................................................

F. Evaluasi

Ttd Orang Tua / wali Ttd Petugas

DOKUMENTASI KEBIDANAN
Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Nama Suami :
Alamat :

A. Pengkajian (kunjungan awal)

Anamnesa
Keluhan :
HPHT : TP :
Riw Kehamilan :G P A
Riw Persalianan Terakhir : Spontan / SC / Vakum
Umur Anak Terakhir :
Riw KB :
Riw penyakit :
Riw Alergi :

B. Pemeriksaan Fisik
BB : Kg TB : Cm Lila : Cm
Hari / Tanggal :
No Reg :
No JKN / KIS :

Mata :
Leher :
Payudara :
Abdomen :
Palpasi :

TFU :
BJA / DJJ :
Kaki :

C. Diagnosa

D. Kolaborasi
Laboratorium / Gizi / BP Umum / Bp gigi / Klinik Sanitasi
Hasil :

E. Pelaksanaan

 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien :

Usia kehamilan : .......... mgg
 Memberikan imunisasi :
 Memberikan KIE tentang :
 Memberikan tablet tambah darah sebanyak :
 Memberikan vitamin C sebanyak :
 Memberikan kalsium laktat sebanyak :
 Menjelaskan pada ibu tentang cara minum vitamin dan obat yang diberikan
 Memberikan KIE tentang ESO (efek samping obat}
 Menjadwalkan kunjungan ulang berikutnhya, pada tanggal :
 Melakukan pendokumentasian , dan mencatat di buku KIA

F. Evaluasi
Ibu mengerti penjelasan yang sudah disampaikan petugas.

Ttd Ibu Hamil / Keluarga Ttd Petugas