LEMBAR ANAMNESA

Nama Istri :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

Nama Suami :
Usia :
Pendidikan Trakhir :

Pernikahan Ke :
Lama Menikah :

Riwayat KB sebelum kehamilan :

Riwayat kehamilan dan persalinan :
( Tahun/tempat lahir/cara persalinan/JK/BB/PB/keadaan anak hidup/meninggal)
1.
2.
3.
4.
Diagnose Rujukan :

Keluhan : mules dari jam,…………..,keluar cairan/darah dari jalan lahir sejak jam,…………./tidak merasakan
pergerakan janin sejak………………

HPHT :
TP :
Hasil Pemeriksaan :
Keadaan Umum :
Kesehatan :
TD :
N :
R :
S :
HIS :
DJJ :
TFU :
LP :
VT :
LILA :

TB/BB sebelum hamil :

BB terakhir :
Status imunisasi TT :

Hasil pemeriksaan penunjang

a. HBsAg :
b. Syiphilis :
c. Hepatitis B :
d. Swab Antigen :
e. HB :

Terapi selama di faskes Tk I

Pasien pernah USG kehamilan okeh dr.Sp.OG (sebutkan tanggal USG dan fotokan hasil USG)

Penjamin Pasien Umum/BPJS/SKTM